“先套扎后注射”RPH聯合硬化劑注射治療II期痔臨床療效觀察

祝利+高維鴿+龔旭晨

摘要：目的 觀察“先套扎后注射”治療II期內痔的臨床療效。方法 回顧分析33例II期痔病患者，按“先套扎后注射”的方法進行手術操作，觀察療效、手術并發癥等效應指標。結果 治愈率100%，無遲發型出血等嚴重并發癥，術后累積VAS評分為（1.79±1.53），但合并有直腸刺激等不良反應。結論 該種“先套扎后注射”的聯合療法最大程度發揮各自優勢，至于遠期痔復發率需進一步觀察研究。

關鍵詞：先套扎后注射；II期內痔

痔為肛周疾病常見病、多發病，患病率可高達46.2%。痔的出血、脫出嚴重影響人們的生活質量，因起病隱私，常羞于診治，重者甚至可導致重度貧血。II期痔病兩者癥狀常合并存在，結合硬化劑良好的止血效果、膠圈套扎良好的懸吊止脫效果，結合兩種術式的優點，避免嚴重不良反應的發生（套扎圈脫落導致的遲發性出血等），國內學者將聯合此兩種療法用于痔病的治療，臨床效果顯著。但查閱國內文獻發現多數學者的硬化劑治療均實施在自動痔瘡套扎術前[1]， 但在實際手術操作中，由于痔體大小不等，硬化劑注射后使套扎組織減少、注射后增大痔體影響術野操作等諸多原因，存在不少弊端。我科自2015年1月至今共實施33例“先套后注”聯合療法治療II期內痔，臨床效果顯著，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 參照中華外科雜志編委會、中華醫學會外科學分會肛腸外科學組2002年9月修訂的痔診治暫行標準[2]納入33例II期內痔患者，臨床表現為間歇性便血，便后腫物脫出為主，病史1～4年，女性18例，男性15例；年齡22～61歲，平均年齡（43.61±15.46）。其中內痔痔核數目2～5個，套扎圈1～4個，均實施痔體套扎。

1.2方法 患者術前均清潔灌腸，取改良左側臥位（臀部位于手術床坐下腳，雙膝屈曲近腹），常規消毒鋪巾，常規局部麻醉后碘伏再次消毒直腸下端及肛管。①痔套扎：置入一次性肛門鏡，充分暴露術野，明確痔核數目、位置及大小，設定擬套扎痔核，取擬套痔上1.5 cm，手動適量負壓將痔核組織、部分痔上黏膜及黏膜下層吸入至套扎槍套內，吸入組織體積約2～8 cm3，扣動扳機，擊發膠圈至套扎痔體底部，后緩慢釋放負壓取出套扎器。原則不超過3個套扎圈，套扎圈間間隔>5 mm，器械選用江陰市奧億康公司生產的一次性自動負壓痔套扎器。②聚桂醇注射，分別于套扎上方1～2 cm起始，以1號長針頭斜刺進針，遇肌性抵感后退針緩慢給藥（聚桂醇硬化劑原液）至粘膜充分充盈，色白或粉紅為度；同時于套扎圈周及余子痔同法痔黏膜下處注射硬化劑，對吸入組織較小者可考慮套扎痔體頂端注入0.5～1.0 ml硬化劑，防止膠圈過早脫落。術畢，肛門內置復方角菜酸酯栓、藻酸鹽敷料填塞，并無菌敷料包扎固定。

1.3術后處理 術后當即可全流飲食，術后次日半流清淡飲食，依據VAS疼痛評分，中度疼痛予以止痛藥物按時口服給藥，預防性使用抗生素48 h。

1.4療效判定 依據術后出血、脫垂情況、自覺癥狀、肛門鏡檢查等，將治療效果分為治愈（臨床癥狀消失，痔核脫落）、好轉（癥狀減輕或痔核不完全脫落）、無效（臨床癥狀存在，痔核存在）。術后隨訪之間1～7個月，如無遲發型出血，原則上肛門鏡檢查放置在術后2 w實施。

1.5手術并發癥 肛門功能評定、出血、術后小便自排情況、術后體溫、VAS疼痛評分、肛周刺激癥狀等。

2 結果

33例治愈，治愈率為100%，療程3～14 d。手術時間（13.61±2.46）min，術中出血（9.96±15.42）ml，術后VAS評分 （1.79±1.53）分，33例中全部無遲發型出血、肛門狹窄等嚴重并發癥發生，術后無發熱，其中1例術后留置導尿，合并直腸刺激癥狀，經溫水坐浴、局部理療后術后3 d癥狀緩解；1例肛周下墜、直腸刺激，經換藥、局部理療處理后術后4 d癥狀緩解。隨訪期內無復發。

3 討論

痔為古老的話題，雖彌久歷新。痔現代概念為肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團塊；發病機制考慮肛墊下移。在治療過程中，盡可能保留肛墊的結構，以達到術后不影響或盡可能少地影響精細控便能力為目的。

II期痔病的有效治療方法主要有膠圈套扎療法、紅外線凝固療法、硬化劑注射療法等。硬化療法操作簡便，早期治愈率高達75%～89%，但長期復發率較高，注射部位不當或硬化劑過敏可導致直腸尿道瘺、直腸陰道瘺、直腸穿孔、壞死性筋膜炎等嚴重并發癥的發生。而膠圈套扎并發癥相對較高，術后疼痛較為明顯，但術后復發率低。結合兩種術式的優點，可聯合使用降低膠圈脫落導致遲發型出血發生、減少硬化劑使用劑量，避免嚴重藥物反應的發生。硬化劑種類繁多，臨床使用較為廣泛的有消痔靈，效果確切，但消痔靈注射后注射部位較為僵硬，藥物吸收緩慢，可在注射局部出現化學性炎癥、硬化，術后肛門疼痛、下墜感明顯，且易出現迷走神經刺激癥狀，濃度較高時尚可見直腸潰瘍及出血的嚴重并發癥發生。聚桂醇硬化劑是目前歐美國建臨床應用最廣泛的一種硬化藥物，目前已經用于內痔的硬化治療，效果確切，且術后肛門內脹痛、肛緣水腫、尿潴留、肛門內硬結均優于消痔靈[2-5]，安全性更高。同時聚桂醇為醚類化合物，對注射部位有獨特輕微麻醉作用，有效降低術后疼痛感，彌補套扎術后疼痛發生率高的缺點。故本文硬化劑聯合使用時選擇新型的聚桂醇注射液。

關于注射順序的問題：查閱國內相關文獻，治療方法中基本采用“先注射后套扎”，他們認為痔基底注射硬化劑可固化基底、降低膠圈脫落時遲發性出血的發生。但該法對較大痔體組織的預先注射阻礙視野、影響操做，同時減少了吸入套扎槍內的組織體積，無法充分達到縮減多余贅生組織縮減痔體的目的。而我們采用的"先套扎后注射"的方法則在保留加固基底防止膠圏脫落出血發生基礎上，充分發揮套扎優勢去除多余痔組織，進一步降低術后痔復發！同時，對套入組織較小的痔頂端注入硬化劑可有效防止膠圈過早脫落導致的出血。同時聯合聚桂醇痔上粘膜注射，進一步加固上提肛墊。上述機制基本得到短期臨床驗證，但由于臨床病例限制、缺乏“先注射后套扎”與“先套扎后注射”的組間對照、長期隨診數據等，上述結果尚需進一步驗證。

總之，結合筆者的實際臨床經驗，該種“先套扎后注射”的聯合療法最大程度發揮各自優勢，且通過新型硬化劑臨床應用，進一步提高II期痔的臨床治療有效率并同時降低痔的遠期復發率，值得進一步探討研究。

參考文獻：

[1]陳朝暉，陳紅霞，陳林，等.自動痔瘡套扎術聯合硬化劑注射治療II·IV期痔病臨床觀察[J].中國臨床研究，2011，03（20）：52-53.

[1]梁起壽，劉成偉.肛門鏡下注射聚桂醇治療出血性內痔的臨床觀察[J].中國實用醫藥，2015，11（11）：86-87.

[2]海龍，李平，郭立東，等.聚桂醇注射液在內痔硬化注射診療中的應用評價[J].醫學信息，2014，27（27）：52-53.

[3]李炯弘，萬偉萍，華校琨.聚桂醇注射液治療輕中度內痔的療效觀察[J].云南醫藥，2014，35（4）：455-456.

[4]Yehiel，Ziv.A novel porcine model for chemically inducible Crohn's-like reaction[J].The Israel Medical Association journal ： IMAJ， 2015，17（1）：19-23.

編輯/翟辰萬