關注老年骨骼肌減少癥

賈靜 劉謙 劉琦 劉金平 王云

關注老年骨骼肌減少癥

賈靜 劉謙 劉琦 劉金平 王云

隨著人口老齡化加劇,老年人群健康問題受到廣泛關注,骨骼肌減少癥(肌少癥)是與年齡相關的骨骼肌質量及力量降低,以機體活動功能下降引起相關跌倒、殘疾等不良事件為特征的疾病。肌少癥在老年人群發病率為10%～20%,隨著年齡增長,發病率增高,是目前全球老年醫學界研究的熱點,本文對肌少癥的國內外研究現狀進行綜述。

1 定義及分類

Rosenberg 首先注意到了年齡相關的肌肉量減少會對健康產生廣泛的不良影響,并于1997 年提議使用骨骼肌減少癥即“肌少癥”這一術語。目前,國際上尚無關于肌少癥的一致性定義,分歧觀點主要集中在“肌少癥”是一種疾病狀態還是正常的老化過程。綜合目前各種觀點,一般認為“肌少癥”是以廣泛的骨骼肌質量及骨骼肌肌力下降為特征,對機體產生廣泛影響的一個過程,其特征為隨著增齡,骨骼肌肌纖維的質量(包括體積和數量)、力量降低,肌耐力和代謝能力下降以及結締組織和脂肪增多,由此導致老年人機體功能和生活質量下降,不良事件風險增加,甚至死亡[1]。根據歐洲老年肌少癥工作組意見,將肌少癥分為3 期: 肌少癥前期,僅有肌容量減少; 肌少癥,骨骼肌容量減少、骨骼肌肌力減低或骨骼肌功能減低; 重度肌少癥即骨骼肌容量減少、肌力和功能減低[2]。此種分類考慮了臨床需求,并整合了肌肉減少的多方面概念。

2 發病率

Baumgartner等將肌少癥定義為肌肉量減少大于正常健康青年人肌肉量的2個標準差。許多方法可以用來檢測骨骼肌質量,例如雙能X線吸收法(DEXA)、核磁共振成像(MRI)、超聲、生物電阻抗及人體測量學[3]。已有研究表明,從50歲開始,骨骼肌肌肉質量會逐漸下降,在70歲以前,每10年會有約8%的肌肉質量下降,>70歲時,這個比例會增加至15%。Gooodpaster研究提示,白種人男性腿部力量每年的下降率為3.4%,女性為2.6%,它大約是腿部肌肉質量年下降率(約每年1%)的3倍。腿部肌肉質量的損失是獨立于腿部力量下降的,肌肉質量不隨著肌肉力量的增加而增加。70歲以前腿部肌肉力量每10年下降10%～15%,>70歲后下降速度將增快,25%～40%不等。男性肌肉質量的下降速率大于女性。有研究示,>60歲的老年人中,有5%～13%的人骨骼肌質量低,>80歲的老年人這個比例>50%。最近的一個研究顯示,老年病房約25%的病人患有肌少癥[4]。Rossi等[5]發現在意大利社區中約20%的人骨骼肌質量減低。在韓國,>60歲的老年人中約0.8%的男性和1.3%的女性患有肌少癥[6]。在巴塞羅那,約33%的女性及10%的男性骨骼肌質量低[7]。在臺灣,肌肉質量低下存在于2.5%的女性和5.4%的男性[8]。在65～70歲的老年人中,肌少癥的發病率為14%,>80歲的發病率增加到53%。根據肌少癥的文獻資料,60～70歲的發病率在5%～13%,而>80歲的患病率從11%～50%不等[9]。2000年全世界>60歲人口的數量估計為6億,2025年這一數字預計將增長到12億,2050年將增長到20億。即使保守估計患病率,當今肌少癥影響人數已超過5000萬,在接下來的40年將超過2億[9]。目前我國關于肌少癥的研究才剛剛起步,尚無大型的流行病學研究,肌少癥在我國老年人群中的發病以及具體分布無確切數據,還需進一步研究。

3 臨床表現

肌少癥主要臨床表現為: 肌力衰退,使老年人的活動能力下降,造成老年人行走、坐立、登高和舉重物等日常動作完成困難,甚至導致平衡障礙、難以站立、極易摔倒。與正常人相比,病人的體質量、去脂體質量明顯降低,爆發力、握力等明顯下降,下肢屈肌衰退甚于伸肌,下肢肌力的顯著減退直接影響到平衡功能,由此導致老年人頻繁跌倒。

4 檢測方法和診斷標準

許多方法可以用來評估骨骼肌質量、骨骼肌力量、骨骼肌功能。MRI是目前評估肌肉質量最準確的方法,而放射劑量很少的DEXA是目前最佳的評估方法。該方法能準確測量骨骼肌肌量、脂肪組織量及骨骼量,測量結果與MRI 結果非常相近。目前推薦使用基于DEXA測量的骨骼肌質量指數(skeletal muscle mass index,SMMI)[10]。其他可用于測量骨骼肌質量的方法包括生物電阻抗分析(BIA) 和計算機X 線斷層攝像術(CT)。而小腿圍、上臂圍和皮膚皺褶厚度測量方法也被用于評估骨骼肌質量。測量骨骼肌肌力的方法很多,而握力是評估肌肉力量的良好方法,具有可重復性好的特點。等距伸膝力量被廣泛用于測量骨骼肌力量,在衰弱老人中有良好的可行性。國際工作組推薦步行速度、定時起立-行走試驗和樓梯攀爬力量試驗作為機體功能的標準。1998 年,Baumgartner提出使用與身高相關的肌肉量來診斷肌少癥的程度。使用DEXA 來測量四肢肌肉量(appendicular skeletal mass, ASM),如果ASM/身高2低于同性別健康青壯年的2 個標準差則很有可能患有肌少癥。Janssen 等使用BIA測量四肢肌肉容量,定義肌少癥為骨骼肌指數(骨骼肌量/整體量×100%)低于健康青年人均數的1 個標準差。這些都沒有包括測量失能和機體功能。

目前尚無公認的肌少癥診斷標準。應用較多的是由Baumgartner 于1989 年提出的標準: 老年人四肢骨骼肌質量(kg) 與身高的平方比值低于相應族群青年人平均值的2 個標準差以上即可診斷為肌少癥。盡管該診斷考慮了機體功能、性別和種族因素,但尚未考慮年齡的影響,有專家建議使用類似于診斷骨質疏松的T 值積分系統,這尚需要進一步細化確定。肌肉質量下降導致肌肉力量下降,肌肉力量下降增加病人死亡率。機體物理功能測量可以增加肌少癥的診斷強度,測量內容包括平衡試驗、6 m 定時行走試驗及定時端坐起立試驗,這些試驗可以預測殘疾風險,有助于臨床前期肌少癥的判斷,因為此期進行干預獲益最大。

5 影響因素

肌少癥通常是衰老和疾病共同作用的生理改變,事實上,公認的危險因素包括年齡增長、低水平的體力活動、營養不良以及一些疾病狀態,如2型糖尿病。此外,還與性別、人種等有關[11]。

5.1 年齡 肌少癥是與年齡相關的骨骼肌質量及力量降低,肌少癥在老年人群發病率為10%～20%,隨著年齡增長,發病率增高。根據美國國家健康研究院基金會的標準(FNIH):男性握力<26 kg,女性握力<16 kg稱為弱肌力,男性握力26～32 kg,女性握力16～20 kg稱為中等肌力,男性握力>32 kg,女性握力>20 kg為正常肌力[12]。有研究表明,≥60歲的人中5%的人有弱肌力,13%的人有中等肌力,82%的人有正常肌力[13]。>80歲的人中,19%的人有弱肌力,34%的人有中等肌力,47%的人有正常肌力[13]。

5.2 體育鍛煉 人的肌肉質量及力量下降是老化的主要特征之一,規律的體育鍛煉可以減弱在衰老過程中發生的生理性骨骼肌改變[14]。如有試驗證明,受試者在膝關節制動3周后, 肌肉收縮力下降了47%, 恢復運動2周后力量仍比制動前低11%。有研究顯示,老年人在進行了12 周的高強度抗阻訓練后,肌肉的橫截面積提高了11%,肌肉力量也大為改善[15]。

5.3 營養狀況 肌肉質量的維持取決于肌蛋白合成與分解的平衡,攝入食物可以使餐后的凈蛋白質增加。近期有報道提出蛋白質在正常老化中以及在整個成年生活中具有重要作用,每餐進食高質量的蛋白質,結合體育鍛煉,可以預防肌少癥的發生或減慢其進程。并提出3個建議以防止或推遲肌少癥的發病:(1)在三餐時每餐攝入25～30 g的蛋白質；(2)每餐應攝入各種優質蛋白質；(3)在攝入大量蛋白質時進行體育鍛煉[16]。

維生素D 隨著年齡的增加而減少,老年人維生素D 水平僅為成年人的25%。在骨骼肌肌肉代謝過程中，維生素D起著非常重要的作用。維生素D 含量降低會導致以Ⅱ型肌纖維萎縮為主的肌少癥,維生素D 缺乏會導致近端骨骼肌無力、起立以及上下樓梯困難、軸向平衡障礙等[17]。

5.4 胰島素 研究表明,肌少癥可能是非肥胖性糖尿病和代謝綜合征的早期預測指標,特別是中老年人。最近一項對于健康老年人進行4～6年隨訪的隊列研究顯示胰島素抵抗與相對較低的ASM相關[18]。相反,另一項研究顯示對于超重及肥胖的男性和女性，骨骼肌質量與糖耐量及胰島素敏感性不相關[19]。因此,在評估老年人肌少癥或肌肉相關條件時,應該考慮他們的肥胖程度。

6 小結

年齡、營養、體育鍛煉及某些疾病狀態等是影響肌少癥的重要因素, 也是對肌少癥實施干預的重要手段。如何合理補充蛋白質、制訂力量訓練計劃以及保持機體的健康水平應該是今后預防和治療肌少癥的重要研究方向。

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100730北京市，首都醫科大學附屬北京同仁醫院老年醫學科及干部保健科

王云，Email：tuanwy@126.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.025

2016-03-16)