室速的心外膜標測與消融：優化成功率及減少并發癥的技術要點

杜先鋒

譯并審校

室速的心外膜標測與消融：優化成功率及減少并發癥的技術要點

JasonSBradfield杜先鋒

譯并審校

心外膜標測為我們更好地理解室速折返環的三維立體結構提供了基本信息。一旦選擇了心外膜入路，多極標測、等時延遲激動標測等標測技術及改變波陣面等標測技巧，將有助于在盡量減少消融次數的前提下對關鍵區域進行有效消融。然而，要成功完成心外膜標測和消融，還需要對解剖結構有清晰的了解，從而最大程度提高成功率、減少并發癥。

室性心律失常；心外膜；標測；消融

1 引言

在醫學領域，尤其是在臨床電生理工作中，我們常會給臨床發現的事物貼上“非此即彼”的標簽。室性心動過速(簡稱室速)折返環的起源及定位常被認為要么在心內膜，要么在心外膜。然而，室速折返環是三維立體的，往往涉及多層心肌(內膜、中層和/或外膜)。這種分類的依據來自于對室速出口位置的推測，而事實上折返環的關鍵峽部可能在遠離出口的位置。由于這類心律失常具有復雜的三維折返環，因此我們有必要進行心外膜標測，從而更好地理解傳導的關鍵區域，以便進行精準的定位及消融。

本文將探討室速的心外膜入路方法、標測技巧，并討論心外膜電圖(EGM)的解讀，以及減少并發癥的相關技術。

2 選擇心外膜標測的理由

我們首先要面對的問題不是病灶究竟是單純來源于心內膜，還是源自心外膜，而是心外膜標測能否以及何時能幫助術者理解室速折返環并最終通過消融減少室速負荷。因此，我們必須考慮眾多可能需行心外標測和消融的潛在因素。

2.1 非缺血性心肌病

心外膜標測常用于非缺血性心肌病(non-ischemic cardiomyopathy，NICM)患者，原因是NICM患者的瘢痕絕大多數位于心外膜。圖1的病理標本來自一位患有嚴重NICM伴彌漫性纖維化的患者。與缺血性瘢痕主要集中在心內膜面所不同的是，非缺血性纖維灶常呈彌漫性分布(如圖1所示的病理圖)。正因為心肌彌漫性纖維化的存在，即便進行了心外膜消融，該患者的室速也無法控制，故而最終還是接受了心臟移植手術。

2.2 心外膜標測的影像學依據

我們也可以通過影像學檢查來幫助判斷心外膜標測能否獲益。在消融前，借助心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，cMRI)能呈現出瘢痕形態，并有助于確定心外膜標測和消融是否可能獲得較大收益。心外膜標測最初是由Sosa醫生及其同事在Chagas病患者研究中開展的，我們近期也發表了Chagas病人群的最大MRI隊列結果[1]，展現了病程不同階段的不同瘢痕樣式。如果室速患者的cMRI結果顯示出了心外膜或心肌中層瘢痕，那么我們推薦采用心內膜/心外膜相結合的標測方法。

2.3 心內膜標測風險增大

在某些病例中，心內膜標測可能存在較高的風險，導致我們可能轉而考慮更為“激進”的標測方法，即僅對心外膜進行標測。例如，心內膜標測可能就不適用于合并左室血栓的室速消融。合并左室血栓的室速消融，其難點在于在心內膜進行導管操作，或因血流動力學無法耐受的室速而須行體內/外電復律時，存在導致血栓脫落或碎裂的潛在風險，繼而造成栓塞或卒中。盡管我們已經指出，在某些情況下(如片狀的慢性血栓)，如果避免在左室心尖部進行導管操作，心內膜室速消融也能在合并左室血栓時安全進行[2]，但要強調的是，上述只是針對經驗極其豐富的中心而言，而且必須是在非常特定的臨床情況下。一般而言，在對這類患者采取風險更大的心內膜標測和消融之前，應先考慮直接僅在心外膜上進行消融或切除雙側星狀神經節。

2.4 選擇心外膜標測的其他原因

心外膜出口的心電圖標準常被用來確定標測方法。迄今為止，學術界已發表了眾多關于如何判斷心外膜出口的心電圖診斷標準，并且大部分依賴于對QRS波起始成分的估計。然而不幸的是，抗心律失常藥物的頻繁使用(尤其是胺碘酮)和快頻率室速時經常出現QRS波與T波融合，常造成對QRS波成分的估計不準確，甚至起到誤導作用。因此，近年來，我們已較少依賴上述心電圖標準了。

既往消融失敗也是促使患者轉診到經驗豐富的中心接受心外膜消融最常見的原因之一。這樣的轉診看似非常合理，但我們仍必須對這類轉診患者重新進行個體化評估，從而確定此前的手術失敗是技術問題(這意味著僅僅是心內膜消融沒能到達室速的關鍵區域)，還是有可能只是對臨床數據的誤判所造成的？例如，如果消融失敗是因為室速起源于消融導管難以到達的特定解剖結構，如乳頭肌或左室頂部的某些區域，那么心內膜消融不成功的話，心外膜消融也不大可能帶來額外獲益，下一步則應該建議再進行一次心內膜消融。

3 優化標測技術的策略

3.1 心外膜入路及標測的時機選擇

事實上，有兩種方法可以確定心外膜入路及標測的時機。我們中心對所有NICM患者直接行心外膜標測(即在手術一開始就采取心外膜入路)，而對ICM患者，則根據每個病例的具體情況決定是否有必要行心外膜標測。其他中心常借助于心內膜上的相關表現，來確定是否要行心外膜標測(使用魚精蛋白中和了肝素的抗凝作用后再進行心外膜入路)。由于手術進行數小時后再決定采用心外膜入路時，術者往往已經很疲勞，所以根據我們中心的經驗，我們認為及早行心外膜入路不僅可提供更多數據信息，還可將這類疲勞引起的手術風險降至最低。

3.2 心外膜入路的方法

一旦決定選擇心外膜入路，接下來的問題就是該從前側還是后側入路？我們中心主要采用后側入路，但是其他許多中心則往往選擇從前側入路。我們使用的是如圖2所示的Tuouy穿刺針，但許多中心為了降低不慎誤穿刺入右室所帶來的并發癥風險，轉而采用“微穿刺針”(micropuncture)。微穿刺針的局限性在于它通常不能像Tuouy穿刺針那樣給予很好的手感反饋，以有助于我們感觸心臟搏動。此外，對于體型較大的患者，微穿刺針或許也不夠長。隨著許多新技術的不斷涌現，臨床經驗尚淺的術者在行心外膜入路消融時會更加得心應手；至于這些新技術是如何降低其患者并發癥發生率的，目前為止還沒有太多的相關數據。

當我們中心的受訓人員初次做心外膜穿刺時，我會建議他們先做右室造影(圖3)。這對操作熟練的術者或許不是必須的，但這樣做可以幫助我們勾畫出心臟的邊界。一旦對心臟的邊界了如指掌，我們就能更清楚地知道穿刺針何時接觸到心包附近。一旦穿刺針接近心臟邊界時，就可以注射少量造影劑，從而通過造影證實穿刺針最終“頂”住了心包(圖4)。一旦穿刺針刺入心包后，就可以送入J形導絲，并且在多角度透視下清楚地看到J形導絲繞行于心臟邊界而不是在心腔結構內(圖5)。而一旦穿刺心外膜入路成功，我們就可以進行心包腔造影(圖6)，以確認沒有組織粘連，從而避免增加出血風險或限制導管操作。

4 標測方法的優化

4.1 多極標測

多極高密度標測是重要的標測方法之一。如圖7所示，極間距為2-2-2 mm的雙十極高密度標測導管(美國圣猶達公司生產)常用于心內膜和心外膜標測。我們對該例患者心尖部透壁性瘢痕同時行穿房間隔入路心內膜標測和心外膜標測，

多極標測的優勢在于能快速描繪出瘢痕基質且標測密度更高。運用這種標測技術，我們可以進行拖帶標測、起搏標測，并可快速定位舒張期電位。

4.2 心外膜瘢痕均質化的局限性

在室速消融領域，我們常將“瘢痕均質化”作為室速基質消融的目標終點。然而，Tung等[3]基于豬心梗模型的研究指出，標測電極的極間距會在很大程度上影響標測結果。當使用極間距很小的標測導管時，我們可以觀察到高密度的局部信號，但這類高密度導管的感知深度不夠，可能會因此錯過距離較遠的心肌中層基質。而使用消融導管或極間距相對不那么小的標測導管時，我們能觀察到更多的遠距離信號，但也會錯過一些局部信號。真正意義上的“瘢痕均質化”要求我們采用極間距較小的導管進行高密度標測和消融，消融后再用該導管重新做一次完整的二次標測。然而，大部分中心通常在消融前行高密度標測，但在消融后由于時間所限而不再進行二次標測。因此，我們應當清醒地認識到，我們所做的并非真正意義上的“瘢痕均質化”。

此外，由于在心外膜大范圍內消融會造成冠脈損傷風險，因此當前的心外膜“瘢痕均質化”概念是不切實際的。為此，我們必須設法縮小心外膜消融面積，以獲得手術成功。

4.3 改變激動的波陣面

改變激動的波陣面[4]是一項有助于我們更好地理解室速基質的技術。NICM患者通常存在許多小片狀瘢痕，可供消融的基質也有限。如果我們改變標測時的起搏波陣面，那么原先在單一波陣面下觀察不到的額外基質便會顯現出來。例如，在左室起搏下能顯現出右室起搏下未能發現的額外基質。Tung等[4]研究表明，如果在單一波陣面下標測基質，那么就會錯過20%的關鍵區域。這一數據提示我們在尋找關鍵基質時如果遇到困難，改變一下激動的波陣面并再次標測，或許有意想不到的收獲。

4.4 等時延遲激動標測

我們使用的另一項技術是“等時延遲激動標測”(isochronal late activation mapping，ILAM)。Irie等[5]研究指出，建立等時延遲激動標測圖，并以那些向最晚激動區域擴布的緩慢傳導區作為靶點，有望成為一種通過有限消融來實現基質改良的消融策略。

圖8是一位患者的心外膜電壓標測圖，可以觀察到瘢痕遍布整個心外膜(灰色所示)。由于時間限制和冠脈損傷的風險，我們不可能對所有異常信號進行基質消融。但如果我們采取ILAM標測的話，就能在心外膜心尖部前壁的這一小塊區域(圖9)發現最晚激動區域和緩慢傳導區。而該區域正好與我們標測出清晰的晚電位區域、起搏標測結果滿意的區域以及室速時記錄到舒張期電位之處相吻合(圖10)。在該區域進行一次消融即可終止室速。我們得以集中消融心外膜上的一小片區域，而不必對整個心外膜進行完全的基質改良。

4.5 正確選擇器材，優化消融放電

當我們考慮心外膜消融時，應當謹記既往研究的經驗教訓。首先，冷鹽水灌注消融是必需的。d’Avila等[6]研究表明，由于心外膜存在許多脂肪墊，如果使用常規非鹽水灌注導管在脂肪上放電幾乎無法有效消融，而只有鹽水灌注導管可以。

其次，灌注導管排出的過多的心包積液會對放電消融產生干擾。因此，在使用鹽水灌注導管消融的同時，不斷引流消融灶附近的心包積液也至關重要。Aryana等[7]發現，盡管鹽水灌注速度對消融灶的大小沒有明顯影響，但只要有心包積液存在，消融灶的表面直徑、最大直徑、深度及體積都會隨著鹽水灌注速度的不同而不同。

4.6 壓力感應導管

壓力(contact force，CF)感應導管在心內膜消融時會很有用，但在心外膜消融時卻不一定好使。實際上，高CF值可能同導管與心外膜間貼靠不理想有關，因為我們可能是將導管貼在心包膜上而不是心肌組織上。在心外膜消融時可能很難達到合適的CF值。據Jesel等[8]報道，心外膜消融時的高CF值往往意味著消融導管朝向不良。因此在心包腔內使用壓力感應導管時，對CF測量值的判讀應格外謹慎。

5 如何預防并發損傷

心外膜入路存在很多潛在風險，包括：右室穿孔、心包出血、肝臟損傷、腹部出血及誤入胸膜腔，甚至其他風險。然而，有很多方法能減少或規避這些并發癥。

5.1 粘連帶來的出血風險

心包粘連臨床并不多見。如果出現了心包粘連，使用標測/消融導管和鞘或許能夠分離粘連組織，但消除粘連的操作可能會增加出血風險。消融時應盡可能避開粘連區域。如果確需消除粘連，也應在有心外科后備的條件下進行，以應對不可控的出血事件。

5.2 避免不必要的消融

當我們熟悉解剖知識時就會認識到，經皮心外膜標測對特殊起源的室性早搏或室速也是鞭長莫及的。例如，由于毗鄰冠狀動脈，起源于左室頂部的某些心律失常就無法通過經皮心外膜入路來標測及消融。如果在術前或手術早期階段就知道這些信息的話，術者就可以避免不必要的心外膜穿刺了。

5.3 避免冠脈損傷

在剛開始做心外膜穿刺時應盡量避開右室基底部，因為在該區域穿刺很可能會損傷右冠脈及其分支。此外，針對特殊電位進行消融的重要區域可能受限于冠脈分布而無法進行消融(圖11)。在進行任何心外膜消融前，都應當先做冠脈造影以確保消融區域與冠脈保持安全距離。當在下壁消融時，由于在不同患者中可能呈現出不同的冠脈優勢類型，因此對左、右冠脈系統都應進行評估。

5.4 避免膈神經損傷

膈神經走形于左室側壁。圖12來自一位心肌致密化不全的室速患者，由于在側壁高能量起搏可奪獲膈神經，因此不能在該區域消融放電。如果一定要消融，可以使用球囊支撐分離以避免消融能量傷及膈神經。

6 特發性心外膜室速

需行心外膜消融的器質性心臟病室速并不總是由瘢痕相關性折返所引起的。圖13為一例無休止性特發性室速患者，只有靜脈注射兩種藥物后室速才能終止。消融時室早形態與室速吻合，因此對室早進行了標測。下壁導聯的QRS波形態提示室速可能起源于心外膜。我們對右室及左室內膜面同時進行了標測，均未發現很早的激動。如圖14所示，我們使用極間距很小的雙十極標測導管對左右室交界區域進行了心外膜標測。

在該病例中還能觀察到雙極電圖的極性反轉現象(圖15)，提示起源點位于兩極間的最早點。與QRS波相比，局部信號明顯早于體表QRS波起始(圖16)。以30 W的能量在心外膜上進行一次消融放電成功，室早和室速均不能再誘發。

7 結論

心外膜標測與消融在室速治療中具有重要作用。只有對心外膜入路及消融的各種技術進行深入全面的訓練，才能最大程度地優化手速成功率，減少并發癥。

(圖及參考文獻請查閱對應的英文原文。)

【致謝】 衷心感謝寧波市第一醫院心律失常診療中心的杜先鋒醫生在繁忙的工作之余承擔了本文的翻譯和審校工作。

(本文編輯：顧艷)

學術動態

美國斯坦福大學教授開發新算法可診斷13種心律失常

美國斯坦福大學研究人員最新開發出一種深度學習算法，通過分析可穿戴監測設備產生的心電數據，診斷出13種不同類型的心律失常，其準確性甚至超過心臟病醫生。這項成果未來可用于改善偏遠地區心律失?；颊叩脑\斷和治療。

潛在的心律失?；颊咄ǔＪ侨タ瘁t生，由醫生當面用心電圖儀進行檢查。如果心電圖儀沒有發現問題，醫生可能會讓潛在患者使用可穿戴設備，對心律進行兩周的持續監測。設備生成數據的時間跨度長達300多小時，醫生需要分析其中每一秒的數據，以發現心律失常的跡象。然而，有危害的心律數據與沒有危害的心律數據往往極難區分。

斯坦福大學的新聞公告說，該校機器學習團隊負責人、著名人工智能專家吳恩達發現，這是一個數據問題。研究人員為此開發了一個可以根據心電信號診斷不同類型心律失常的深度學習算法。他們與提供可穿戴心律監測設備的企業合作，獲取了大約3.6萬人的心電數據樣本，用以訓練一個深度神經網絡模型。7個月后，這個神經網絡模型診斷心律失常的準確度堪比心臟病醫生，多數情況下甚至超過醫生。相關研究論文已在收錄科學文獻預印本的在線開放數據庫arXiv上發布。

據研究人員介紹，心律失常有多種類型，其中的差別很微妙，但對如何處置所發現的心律失常情況有很大影響。比如，被稱為二度房室阻滯的心律失常有兩種類型，看上去很相似，但其中一種無需治療，而另一種則需要立即觀察。他們的研究成果不僅能夠發現心律失常跡象，而且還可以精準地辨別心律失常的不同類型，其所能達到的準確度是前所未有的。另外，這個算法的優勢還在于不會疲勞，可以持續地對心律失常做出即時診斷。

研究人員希望，他們的算法未來可用于為偏遠地區或發展中國家無法看心臟病醫生的人群提供專家級的心律失常診斷。這個算法還可以配合高危人群日常使用的可穿戴心律監測設備，以便在發現可能致命的心律異常時及時通知急救人員。

(來源：新華社)

90095 美國 加利福尼亞，加利福尼亞大學洛杉磯分校心律失常中心

Jason S Bradfield，醫學博士，美國心臟病學院院士，美國心律學會會員，室性心動過速專項負責人，醫學助理教授，主要從事心律失常導管消融的相關研究。

R541.71

A

2095-9354(2017)04-0234-13

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.002

2017-02-18)