腎綜合征出血熱低血壓休克期的觀察和護理

湖北省天門市第一人民醫院（431700）劉念

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）是由漢坦病毒引起的自然疫源性傳染病。我國是高發區。低血壓休克期是腎綜合征出血熱的主要死亡時期，同時低血壓休克處理不及時也是導致少尿及其他并發癥的主要原因[1]。故低血壓休克期的病情觀察和護理是本病診療的重要環節。本文就我院2010年9月～2015年9月收治的112例出現低血壓休克期患者的護理進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年9月～2015年9月共收治腎綜合征出血熱患者176例，住院期間出現低血壓休克期112例。112例患者中，男76例，女26例，年齡24～75歲，平均56.2歲。診斷符合1997年衛生部頒布的腎綜合征出血熱防治方案[2]，特異性抗漢坦病毒IgM檢測均為陽性。

1.2 病情觀察

1.2.1 休克先兆的觀察 出血熱患者要密切監測血壓、脈搏情況。脈搏的快慢強弱有時比血壓更重要，尤其是基礎血壓不明情況下。脈搏的變化比血壓的變化出現的更早更敏感。注意觀察患者球結膜水腫情況和腹水情況。一般滲出水腫越重，休克發生可能性越大，越嚴重。注意患者情緒及精神的觀察。出現頭昏，輕度煩躁，或者興奮、多語可能提示有休克，應及時監測血壓，通知醫師。注意觀察體溫情況。多數患者在發熱末期或者體溫下降同時出現血壓下降。體溫迅速下降甚至出現低于正常體溫應該考慮休克可能。動態監測血常規。血紅蛋白及紅細胞壓積升高提示血液濃縮，應該遵醫囑快速補液及其他治療措施，防止病情進展。

1.2.2 尿量的觀察 觀察并記錄患者的尿量，注意有無少尿、無尿情況。尿量的突然減少首先應該考慮休克。應該遵醫囑予以快速補液。擴容后尿量沒有增加，再考慮進入少尿期或者重疊少尿期。

1.2.3 神經系統癥狀觀察 出現神經系統癥狀比較常見，多為頭昏，輕度煩躁，或者興奮，可能與休克有關。但出現頭疼、嗜睡甚至昏迷，應該考慮腦出血可能，需觀察瞳孔大小及對光反射。及時通知醫師，遵醫囑采取相應治療措施。

1.3 護理要點

1.3.1 一般護理 保持病室安靜，空氣新鮮，床鋪清潔平整，防止褥瘡發生。囑患者絕對臥床休息，必要時取休克體位，注意保暖，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。密切觀察并記錄尿量，注意少尿傾向的出現。飲食上給予清淡易消化、高熱量、高維生素的飲食。注意口腔衛生，每日口腔護理至少2次。發熱以物理降溫為主，必要時可使用糖皮質激素；禁用發汗退熱劑，以避免出汗致水分丟失過多而加重低血壓休克。

1.3.2 補液抗休克 出血熱患者應該常規備有輸液通道，最好是2組及以上。出現休克后補液應該先晶體后膠體，先快后慢。休克患者因組織灌注不足，體溫下降，此時大量輸液，一定要對液體進行適當加溫，避免誘發輸液反應的發生，加重休克。在快速大量輸液時，應特別注意患者尿量情況，若連續輸注2000ml液體后，患者休克癥狀無明顯改善，尿量仍少，應及時報告醫生，防止肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發生。不建議早期應用血管活性藥物升壓，可能導致腎臟灌流不足，加重腎臟損害，導致少尿期的提前及加重。只有在液體補充充分后休克無明顯改善方可應用。并且隨時根據血壓值調節液體速度及觀察輸液部位皮膚情況，且要12～24h更換一次輸液部位，以免發生液體外滲，組織吸收不佳而引起不良后果。若一旦發生升壓藥外滲，立即采取酚妥拉明10mg+0.9%鹽水10ml對外滲部位進行封閉。如血壓恢復正常且穩定在4h以上，可在嚴密觀察下逐步減慢輸液速度，注意防止患者反復出現休克，也要防止出現補液過多、過快導致少尿期出現高血容量綜合征，導致肺水腫，腦出血等并發癥。

1.3.3 預防感染 出血熱患者易合并感染，尤其休克是感染高發原因，而感染可能導致休克加重或者引起繼發休克。常見感染部位有呼吸道，泌尿系及胃腸道。重點是呼吸道感染?？刹扇∫韵麓胧孩偬峁┌察o、舒適環境：將患者安置于安靜、整潔、舒適的病室中，定時開窗通風，濕式清掃，保持室內空氣新鮮，溫度在18～20℃，相對濕度在55%～60%，限制或減少探視人員。每日室內空氣紫外線消毒一次。②保持口腔清潔，及時清除口腔分泌物和食物殘渣及嘔吐物?？捎?.9%氯化鈉液或3%雙氧水清洗口腔，3～4次/日。③定時翻身叩背，濕化呼吸道。④加強物品的消毒處理，嚴格無菌操作，污染的氧氣濕化瓶、氧氣插管、霧化器等是造成交叉感染的重要傳染因素，護士操作時應防止微生物的侵入。⑤遵醫囑適當應用抗生素預防肺部感染，如患者出現體溫高、痰多、肺部征象時，宜早期應用有效抗生素，并及時正確地取痰培養和做藥敏試驗，以指導抗生素的正確應用。

1.3.4 預防出血 臟器出血是出血熱的常見癥狀，也是主要死亡原因[3]。常見是腔道出血，消化道，呼吸道及泌尿系出血發生率高。腦出血發生率相對較低，但并不罕見；有報道腦出血（含蛛網膜下腔出血）發生率達9.43%（15/153）[4]。發生后病情多進展迅速，死亡率極高。早期絕對臥床休息，過多活動會誘發組織臟器的出血。低血壓休克期患者病情較重，加之對本病知識缺乏，多數患者出現焦慮、恐懼心理，這也可能是誘發腦出血的原因。護理人員應進行心理護理及健康教育，幫助患者認識本病，告訴患者隨著醫療水平的提高，本病的治愈率已經很高，解除患者的思想壓力。動態監測血小板及凝血功能，可補充維生素K、維生素C，可應用酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血藥物，可應用抑酸護胃藥物防治消化道出血，必要時輸血小板及冷沉淀等[5][6][7]。

2 結果

本組經搶救成功107例，死亡病例5例，2例為頑固性休克，2例為腦出血，1例為重癥肺炎。死亡的5例病例均有長時間嚴重休克（超過24小時），其中4例均為入院時已經有明顯休克表現。

3 護理體會

隨著血液透析治療技術的成熟和廣泛開展，HFRS治療的核心和難點在于低血壓休克期。其中休克的早期發現是診治的關鍵。嚴密的病情觀察可以及時發現休克和其他并發癥；精心的護理可以減少并發癥的發生，縮短病程；有經驗的護理團隊可以明顯降低HFRS的死亡率[8][9]。