使用X線站立側位片鑒別峽部裂性腰椎滑脫的分析

黃約嘉

[摘要] 目的 探討對真假性腰椎滑脫進行鑒別的辦法。方法 方便收集泉州東南醫院骨科自2015年6月—2016年6月共12個月中腰椎向前滑脫臨床資料共35例，其中真性滑脫24例，假性滑脫11例，通過觀察椎體間移位及棘突間錯位來判斷滑脫的性質。結果 研究發現在側位片上可以看到明顯的椎體滑脫，研究樣本中按Meyerding法分度，I°共23例，II°共12例，其中，退行性滑脫I°9例，峽部裂性滑脫I°14例。雙斜位及CT、手術所見均證實了以上結果。 結論 X線站立側位片可初步判斷真假性滑脫，并且均在術中所見得到證實，準確率達100.0%。

[關鍵詞] 鑒別峽部裂性腰椎滑脫；X線攝影站立側位片；椎體；棘突

[中圖分類號] R681 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0040-03

Analysis of Application of X-ray Standing Lateral Film in Differentiation of Isthmic Spondylolisthesis

HUANG Yue-jia

Department of Orthopedics， Quanzhou Eastern Hospital， Quanzhou， Fujian Province， 362000 China

[Abstract] Objective To study the differentiation method of true and false lumbar spondylolisthesis. Methods Convenient selection 35 cases of patients with lumbar spondylolisthesis from June 2015 to June 2016 in our hospital were selected including 24 cases with true lumbar spondylotisthesis and 11 cases with false lumbar spondylotisthesis， and the nature of lumbar spondylotisthesis was determined by observing the lumbar interbody displacement and interspinous dislocation. Results The research showed that there was obvious lumbar spondylotisthesis in the lateral film， and the research samples were divided according to the Meyerding method， including 23 I°cases and 12 II°cases， and 9 I° degenerative lumbar spondylolisthesis and 14 I° isthmic spondylolisthesis， and the double oblique positions， CT and operation proved the above results. Conclusion The X-ray standing lateral film can initially determine the true and false lumbar spondylotisthesis and can be proved in operation， and the accurate rate reached 100%.

[Key words] Differentiation of isthmic spondylolisthesis； X-ray standing lateral film； Vertebral body； Processus spinosus

腰椎滑脫（Spondylolisthesis）是脊柱常見的疾患，1853年Killiar首先提出此病，1882Neuge2bauer認為腰椎滑脫是由于先天性椎弓發育不良所引起，從此成立診斷。目前國內發病率約5%[1]。腰椎滑脫是指一個椎體相對另一椎體的移位；它是引起慢性腰腿痛的一個重要原因，是常見的脊柱疾病，以向前滑脫者多見[2]。既往相關研究及文書均以雙斜位作為判斷峽部裂性滑脫的標準[2-4]，因側立位片時一般很難看到明顯的峽部裂，故常認為單純側位片未能對峽部裂性腰椎滑脫作出鑒別。但該研究通過觀察椎體間及棘突間的解剖關系，通過站立側位片可以清楚的判斷峽部裂存在的可能。故該文對泉州東南醫院骨科自2015年6月—2016年6月期間的腰椎向前滑脫臨床資料共35例使用X線站立側位片鑒別峽部裂性腰椎滑脫進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該科腰椎向前滑脫臨床資料共35例，其中男14例，女21例，男女之比約為2∶3。年齡23～82歲，平均年齡54.7歲。其中退行性滑脫11例，男6例，女5例，平均年齡65.5歲；峽部裂性滑脫24例，男15例，女9例，平均年齡49.7歲。其中腰3椎體滑脫1例，腰4椎體滑脫17例，腰5椎體滑脫17例?；颊呔霈F明顯的腰腿痛癥狀，責任間隙與滑脫間隙相符合。

1.2 研究方法

術前進行常規腰椎站立正、側位片、雙斜位片、前屈后伸動力位片、CT的拍攝，診斷明確后均行手術治療。

1.3 研究樣本篩選標準

峽部裂性腰椎滑脫的患者才會被納入研究并作為樣本，該研究均經過患者及家屬的認可，雙方簽署《研究意向同意書》。采取的影像數據均是來自同一個醫生的測量，采用統一型號的X線透視機對患者進行拍攝。

2 理論依據

2.1 生物力學角度分析

人類的腰椎分5個節段，每個節段都有多結構共同組成，如相鄰椎體、椎間盤、關節突關節、韌帶等。腰椎具有重要的機械性能，它通過力的傳播支撐人體的上部軀干以保證人類的正?；顒?。為了保證力的傳播，維持人體軀干活動，則脊椎穩定性的保持至關重要。生物力學認為腰椎穩定性的維持有兩大要素。①以三柱結構所形成的骨關節的靜態性穩定裝置；②由腰椎旁相關肌群產生的動態性穩定作用。腰椎的穩定對后部結構具有較高的要求[5]。

2.2 腰椎滑脫的理論依據

腰椎滑脫是上位椎體相對于下位椎體的滑移，它是臨床上比較常見的骨科疾病，是慢性腰痛的常見原因。早在1930年，就有了對腰椎滑脫的報道，當時還并沒有出現腰椎滑脫的名詞，故被稱為“假性脊椎滑脫”直到1950年，才出現腰椎滑脫的相關病理研究與報道。對腰椎滑脫研究進行深入并系統分類的為Wiltse[2，6]。他于1976年對此病進行了系統分類。分為6類，分別為：①先天性或發育不良性；②峽部裂性；③退變性；④創傷性；⑤病理性；⑥醫源性（手術后）。

正常脊椎的穩定性依靠完整的椎弓、椎間盤、韌帶等結構的共同維持，任何因素不異常都會對脊椎的穩定性產生影響，從而導致椎體滑脫。椎體滑脫是指發生在上下椎體間的相對位移，可以表現為一個或者是多個椎體或者是聯通椎弓根向前、向后或后側方的移位，其中向前滑脫是最常見的[7]。

2.3 峽部連續性

峽部是上下關節突之間的骨性連接，為解剖學上椎弓薄弱部，卻是人直立行走及腰部屈伸活動時腰部應力的集中點。Edels on 根據解剖標本研究證實，脊椎峽部裂隙通常發生在椎弓根下2～9 mm范圍之內[8]。峽部裂的X線片經典表現是斜位像上可見“蘇格蘭牧羊犬帶項鏈”；然而，既往相關研究及文書均以雙斜位作為判斷峽部裂性滑脫的標準，因側立位片時一般很難看到明顯的峽部裂，故常認為單純側位片未能對峽部裂性腰椎滑脫作出鑒別。但該研究通過觀察椎體間及棘突間的解剖關系，通過站立側位片可以清楚的判斷峽部裂存在的可能。

臨床上常見的為峽部裂所致滑脫和退變性滑脫，二者主要區別為峽部的連續性是否存在。以往一般需通過雙斜位片或CT去明確及鑒別。但該研究認為單純的標準腰椎站立側位片，可初步判斷是否為峽部裂性腰椎滑脫。

2.4 峽部裂性腰椎滑脫理論依據

2.4.1 峽部裂性腰椎滑脫類別 峽部裂性腰椎滑脫分3種亞型：①峽部疲勞骨折；②峽部延長而薄弱；③良性峽部骨折。不管哪種亞型峽部裂性滑脫，在該滑脫的椎體必與下關節突、椎板、棘突相分離，所以在側位片上可見該椎體棘突與上一椎體棘突間錯位，臺階感。比如，腰5因峽部裂所致椎體向前滑脫時，棘突錯位發生于腰4、5間。而退變性滑脫又稱“神經弓完整的滑脫”，其峽部連續性存在，椎體滑脫時，其相應附件均一起滑移，所以當腰5椎體退變性滑脫時，棘突間的錯位應該發生于腰5骶1。此現象通過站立側位片可明顯看出。所以盡管側位片時未必能見到明確的峽部裂，但不管在體格檢查時還是側位片，棘突都是個明顯的解剖標志，可以通過椎體滑移與棘突間錯位情況來間接進行判斷是否存在峽部裂，而且其準確率相當高[4-6]。

2.4.2 峽部裂性腰椎滑脫的鑒別 正常棘突間的連接應該為一光滑的曲線，因為其上有棘上韌帶附著。當滑脫發生時，其曲線必然發生改變，而改變的位置就是該研究要去觀察的地方，是讓我們鑒別峽部裂性滑脫的關鍵。通過對正常站立腰椎側位片觀察，該研究發現腰3、4、5的棘突后緣基本上在一條直線上，當滑脫發生時，棘突間的關系也發生改變。該研究對35例腰椎滑脫站立側位片觀察，測量其棘突的前后移位關系，得出以下表格數據。其中有一例腰5滑脫病例，腰5棘突變異，比正常明顯偏小，故該研究在觀察時以腰3、4棘突為重點。

2.5 Meyerding分度

腰椎滑脫程度最常用的方法為Meyerding法[6]。將骶上面縱分為4等份。正常時，L5與S1后上緣構成一連續弧線。按照Meyerding對腰椎滑脫進行分度，根據滑脫的程度不同分為以下4度：①I°：椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者；②II°：椎體向前滑動超過椎體中部矢狀徑的1/4，但不超過2/4者；③III°：椎體向前滑動超過椎體中部矢狀徑的2/4，但不超過3/4者；④IV°：椎體向前滑動超過椎體矢狀徑的3/4者。

2.6 峽部裂性腰椎滑脫的計算

峽部裂性滑脫通過站立側位片結合產生滑移的椎體下緣與水平線的角度a、椎體下緣的寬度L，可以利用三角函數容易測算出椎體向前每滑脫I°時其上一椎棘突向前移位的寬度L×cosa，因為a角度一般介于1～30°之間，所以cosa基本為0.86～0.99，接近于1，也就是相當于椎體滑移的數值，每滑移I°，數值大約為0.99，這也是峽部裂滑脫時上下兩棘突間的錯位關系。所以棘突間前后錯位僅比滑脫的距離略小，也是比較直觀的。

3 實例研究

3.1 峽部裂性腰椎滑脫的計算

對該研究資料進行峽部裂性腰椎滑脫的計算，按照該文提出的計算方法，根據多種方法對患者病情的分析，結果顯示，采用該方法可以正確的得出患者峽部裂性腰椎滑脫的程度。圖1與圖2顯示的為峽部裂性腰椎滑脫的病例及X片，圖1為腰5椎體I°，圖2為腰4椎體前滑脫II°。

3.2 峽部裂性腰椎滑脫的計算結果

①Meyerding法分類結果。在側位片上可以看到明顯的椎體滑脫，按Meyerding法分度，I°共23例，II°共12例，其中，退行性滑脫I°9例，峽部裂性滑脫I°14例。

②分類結果鑒定。術前通過對站立側位片進行滑脫性質的鑒別。側位片明顯可見峽部裂3例，余均未見明顯峽部裂，但該研究通過站立側位片滑脫椎體的棘突與其上一棘突間的錯位關系來間接判斷是否存在峽部裂，比如：腰4峽部裂性滑脫者腰3、4棘突間發生錯位，腰4椎體退行性滑脫者，棘突間錯位發生于腰4、5，術前判斷峽部是否斷裂均在術中所見得到證實，準確率達到100.0%。通過雙斜位及CT、手術所見證實了以上結論。

4 結論

該研究選取該科2015年6月—2016年6月間的35例腰椎向前滑脫臨床樣本，通過觀察椎體間移位及棘突間錯位來判斷滑脫的性質。研究發現在側位片上可以看到明顯的椎體滑脫，研究樣本中按Meyerding法分度，I°共23例，II°共12例，其中，退行性滑脫I°9例，峽部裂性滑脫I°14例。雙斜位及CT、手術所見均證實了以上結果。研究可得：X線站立側位片可初步判斷真假性滑脫，準確率為100.0%。

雖然目前已經有很多種方法進行腰椎滑脫不穩定的判定，但是仍存在很大的爭議。學者普遍認為雙斜片并未都能看出典型的峽部裂，CT的掃描位置及成像時的偽影有時也未必能看出峽部的斷裂情況。如屈國林等[9]采用椎間隙中線垂線測量法對腰椎向前滑脫的性質進行判斷，陽性率達到了94.5%；翟榮存等[8]采用MRI檢查腰椎滑脫。

該研究使用X線站立側位片判斷真假性滑脫，準確率達到了100.0%。所以結合站立側位片時綜合考慮是有必要的，對臨床有很重要的指導意義。

[參考文獻]

[1] 王虎虎，田永昊，周超，等.成人L_5峽部裂斜位、矢狀位X線骨性參數分析[J].中國矯形外科雜志，2016（11）：1029-1034.

[2] 李文旭，姚欣強，申星，等.腰椎峽部裂診治的研究進展[J].現代生物醫學進展，2016（30）：5994-5997.

[3] 沈彬，潘福敏，周寧峰，等.節段內修復手術治療腰椎峽部裂及輕度峽部裂性滑脫的療效分析[J].頸腰痛雜志，2016（5）：361-364.

[4] 洪波，趙鶴亮，趙新斌，等.峽部裂性腰椎滑脫相關影響因素對照分析[J].海南醫學，2014（13）：1936-1938.

[5] 何守玉，朱鋒，孫旭，等.成人腰椎峽部裂性滑脫局部穩定性對脊柱-骨盆矢狀面形態的影響[J].中國矯形外科雜志，2015 （1）：77-81.

[6] 尹進，彭寶淦.腰椎峽部裂的治療策略[J].中國矯形外科雜志，2016（2）：151-154.

[7] 張超，孫天威，田融，等.兩種手術方式治療峽部裂型腰椎滑脫癥的對比研究[J].中國修復重建外科雜志，2015（2）：179-183.

[8] 翟榮存，朱勝康，劉曉東，等.峽部裂性與退變性腰椎滑脫的MRI鑒別診斷價值[J].中國CT和MRI雜志，2014（6）：102-104.

[9] 屈國林，曲寶田，滕樹春，等.腰椎滑脫X線診斷測量方法的比較研究[J].華南國防醫學雜志，2011（6）：490-493.

（收稿日期：2017-01-08）