高位SMAS聯合顴脂肪墊及眼輪匝肌懸吊在面中部除皺術中的應用

熊睿 楊大平

高位SMAS聯合顴脂肪墊及眼輪匝肌懸吊在面中部除皺術中的應用

熊睿 楊大平

目的 探討一種相對微創的面中部除皺技術，并分析高位SMAS聯合顴脂肪墊及眼輪匝肌提升對面中部老化的改善情況。方法 對121例患者實施高位SMAS聯合顴脂肪墊及眼輪匝肌懸吊，于顳部發際緣設計切口，在顴弓以上范圍沿SMAS淺層剝離，將下垂的顴脂肪墊、SMAS和眼輪匝肌懸吊于顳深筋膜，去除多余的皮膚組織，使下垂的面部組織維持長期的提升效果。結果 本組121例患者術后隨訪6周至1年，均取得了面中部年輕化的效果；術后恢復時間較短，未發生面神經損傷、面部皮下血腫、切口感染等并發癥；手術切口瘢痕較隱蔽。結論 高位SMAS及顴脂肪墊和眼輪匝肌的復位，是面中部年輕化的關鍵。皮下層的安全剝離避免了面神經分支的損傷。該方法對面中部除皺效果較顯著，皮下分離安全，且具有簡便、效果持久等優點。

面中部除皺；顴脂肪墊；高位SMAS；眼輪匝肌

面部衰老對整體面貌影響較大，主要表現在面部組織下垂，面部體積流失。面部除皺術是一項多層次、多平面的手術，目前國內外仍以第2代傳統除皺術為主，即針對低位SMAS的提緊懸吊。傳統的手術切口一般為顳部發際緣-耳前-耳后切口，剝離范圍廣，且為避免損傷面神經額支，只能將低位SMAS向耳前接近水平方向牽拉懸吊，導致皮膚及組織上提受限，不能很好地解決面中部凹陷及鼻唇溝、眶周衰老等問題。高位SMAS最早由FEBarton于2002年提出，是指顴弓以上的SMAS懸吊。自2007年4月至2015年8月，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院整形美容科對121例求美者采用顴弓以上的SMAS分離并垂直懸吊，同時聯合顴脂肪墊和眼輪匝肌的復位，達到了充分懸吊、固定、移位松弛的面部深筋膜系統，術后效果持久，面部表情自然?，F報道如下。

1 臨床資料

本組共121例求美者。男性3例，女性118例；年齡26～58歲。所有求美者均有不同程度的面部老化改變，如皮膚松弛、皺紋加深、眼瞼松弛下垂、眉下垂、魚尾紋、鼻唇溝加深等。均采用顳部發際緣切口高位SMAS聯合顴脂肪墊及眼輪匝肌分離懸吊術，其中19例同時行瞼袋去除術，6例行脂肪填充術，3例行重瞼成形術，1例行下瞼退縮矯正術。

2 應用解剖

在面中部，SMAS是頸部的表淺筋膜向面部的延伸，在顳部與顳淺筋膜延續。其位于面部皮下脂肪層的深面，覆蓋腮腺、表情肌與面神經[1]。顴脂肪墊是一個呈三角形的纖維-脂肪組織，三角形的底部位于鼻唇溝，尖位于顴突，顴脂肪墊位于皮膚層和SMAS層之間，與SMAS層連接疏松，與皮膚層連接緊密[2]。顴脂肪墊的作用是使面中部飽滿，但隨著面部老化，致顴脂肪墊下垂，使鼻唇溝加深和顴區體積減少。眼輪匝肌與皮膚直接連接，在眼輪匝肌表面幾乎無脂肪分布，眼輪匝肌下方存在眼輪匝肌下脂肪墊，從眼輪匝肌到鼻唇溝區域的皮膚下方存在大量的脂肪，真皮與其皮下脂肪連接疏松（2000年，李圣利等）。面神經由腮腺上緣發出，額支向前上越過顴弓走行于顳淺筋膜與顳深筋膜之間；額支支配額肌、眼輪匝肌、皺眉肌等；顴支越過顴大肌上1/3表面向前走行，主要在顳淺筋膜與顳深筋膜之間；顴支的上位分支支配眼輪匝肌下部，其下位分支支配顴??；頰支深入腮腺筋膜下[3-4]。

3 手術方法

將發際線處頭發剔除2～3 cm寬，顯露術區皮膚；碘伏常規消毒術野，鋪巾。自顳部發際線標記“S”形切口線至耳屏上方以及分離范圍（圖1，2）。采用局部浸潤麻醉，1%利多卡因0.4 g+生理鹽水100 ml+1∶10000去甲腎上腺素。沿標記線切開皮膚至真皮層下；刀刃與毛囊生長方向一致，與皮膚斜向前內呈45°，避免破壞毛囊；緊貼毛囊下，沿顳淺筋膜分離皮膚、皮下組織，以避免損傷神經、血管；顳部分離達眼輪匝肌外緣，面中部分離至外眥垂線，顴部分離至顴弓與外眥垂線的交點。SMAS廣泛分離后，顯露顴脂肪墊外側部及眼輪匝肌外緣，注意避免損傷面神經。分離完畢后，在SMAS表面去除多余的脂肪組織，并在顴弓上方SMAS表面作一標記（圖3），橫向切開并潛行分離外眥至顴弓的連線部分，寬度根據患者的皮膚松弛程度決定。沿眼輪匝肌外側、顴脂肪墊下潛行分離1 cm，須保持與上方皮膚軟組織及SMAS的聯系（圖4）。若患者面部瘦削，切開SMAS后行折疊縫合懸吊；若患者面部偏寬，切除多余SMAS后縫合懸吊。用3-0不可吸收縫線將高位SMAS縫合收緊，垂直懸吊固定；顴脂肪墊用4-0不可吸收縫線垂直于鼻唇溝方向，即外上方向懸吊固定于顳深筋膜。高位SMAS及顴脂肪墊固定3、4束。用4-0不可吸收縫線將眼輪匝肌向外上方向收緊并固定于顳深筋膜處（圖5）。皮下組織懸吊提緊完成后，提緊皮膚,觀察皮膚表面是否有凹陷粘連，若有粘連須行分離使其消除，然后拉緊皮膚并切除多余皮膚。用3-0絲線將發際內全層縫合。術區放置橡皮管引流，外棉墊包扎5 d；術后應用抗生素5 d，第2天拔除引流管；7 d拆線。

4 結果

本組共121例患者，術后均取得了良好的效果（圖6）。面中下部皮膚松垂、鼻唇溝、眶區瞼袋均得到明顯改善，眼部得到較好的提升，患者面部皮膚緊致，顴突區域飽滿有光澤，下頜線清晰，基本滿足患者要求的效果。而且切口瘢痕不明顯，未發生面部皮下血腫、切口感染，無面神經損傷。隨訪6周至1年,術后效果持久，面部表情自然。

5 討論

圖1 標記切口及分離范圍 圖2 手術懸吊方向示意（a為高位SMAS b為眼輪匝肌 c為顴脂肪墊） 圖3 完成皮下分離，標記橫向切開SMAS的范圍 圖4 分離SMAS 圖5 高位SMAS、顴脂肪墊、眼輪匝肌的懸吊 圖6 高位SMAS聯合顴脂肪墊及眼輪匝肌懸吊行面中部除皺術 a.術前正位 b.術后1年正位 c.術前側位 d.術后1年側位

1994年，MJ Duffy提出的面部除皺術經歷了4代的變化，分別為第1代皮下分離拉緊術；第2代SMAS下分離聯合皮下組織懸吊術；第3代骨膜下分離懸吊術；第4代深層和復合除皺術。目前,應用較廣泛的是第2代SMAS下分離聯合皮下組織懸吊術，而第1代除皺術僅行皮下分離后提緊皮膚，未將深層的松垂組織復位，由于皮膚具有黏彈性，早期即復發，因此,長期效果不佳。第2代SMAS除皺術以其效果持久、并發癥少等優點，在臨床中得到了廣泛應用。1998年，MBRubin等對面部軟組織的力學特性做了研究，指出SMAS的彈性比皮膚強，皮膚的黏性比SMAS強，SMAS可以作為黏性更強的皮膚彈性基礎。2002年，ASSaulis等研究表明，SMAS在一定范圍之內可以達到較大的張力，且在適度范圍內張力越大手術效果越顯著。SMAS的張力增加同時伴隨黏彈性曲線降低，但是，在臨床張力范圍內SMAS變形的概率非常低。Trussler等[5]對高位SMAS除皺的生物力學進行了研究，在提升效果相同的情況下，術中施加在乳突部SMAS（低位SMAS）的提升拉力明顯大于耳前部（高位SMAS），同時切取耳前腮腺部的SMAS組織進行黏彈性測試的結果發現，術中施加在SMAS上的張力僅為其固有張力的一部分，在此張力下，SMAS在5 min內發生14%的形變。SMAS作為面部支撐基礎，是一個比較穩定的組織[6]。然而，單純SMAS懸吊術對面中下部老化的改善并不明顯，鼻唇溝、淚槽的形成、中面部的凹陷與面部軟組織的松弛、顴脂肪墊的下垂有密切關系；由于鼻唇溝內側區域無皮下脂肪，當皮膚彈性下降、外側皮下脂肪及顴脂肪墊下垂時易形成較深的鼻唇溝。同時，原本支撐面中部的顴脂肪墊下移，使面中部容積減少，出現凹陷。眼輪匝肌的下垂易導致眼部下垂，包括魚尾紋、瞼袋及淚槽。所以，除皺手術關鍵在于顴脂肪墊和眼輪匝肌的復位以及SMAS的提升。Siwani和Friedman[7]用新鮮尸體對比了SMAS的垂直和外上方向的懸吊，發現垂直方向懸吊對面部提升效果較好。2007年，GH Sasaki等認為，沿鼻唇溝垂直的外上方向行顴脂肪墊懸吊，對矯正鼻唇溝的效果很好。RJ Choucair和STHamra于2008年提出，傳統的除皺術都是對組織瓣向外上側牽拉，顴脂肪墊在垂直方向上的復位力量較??；隨著進一步老化的發生，顴脂肪墊相對于復位力量較大的SMAS會松垂更快。為了避免上述情況發生，作者在復合除皺術中提出，向內上方提緊內側部眼輪匝肌和顴脂肪墊的力量必須大于外側部的提緊力量；復位眼輪匝肌不僅對下瞼支持有作用，同時增加了下瞼緣到顴弓的距離；面部軟組織結合眼輪匝肌的懸吊，可以使眼瞼的功能更好地與面中部的功能結合；并提出了加強眶周年輕化作為面部年輕化的一個組成部分，不僅可以達到更好的年輕化效果，也避免了傳統手術和瞼袋手術可能產生的并發癥。我們采用的方法是在顳部區域行SMAS淺層分離，高位SMAS橫向切開分離，垂直懸吊，結合顴脂肪墊和眼輪匝肌的復位，使其重新固定于顳深筋膜上，能較好地矯正瞼袋、鼻唇溝，增加顴頰區的飽滿度，使顴骨區域容積增加，恢復面部飽滿形態的S形曲線，符合JW Little（2000年）提出的“Ogee Plasty”概念。由于顴脂肪墊與頰部SMAS結合緊密，顴脂肪墊提拉的同時使頰部SMAS向上提拉，改善了下頜部的松垂，令下頜緣更加明顯，并且頰部SMAS折疊堆積增加了顴部的容積。眼輪匝肌眶部下方存在眼輪匝肌下脂肪墊，向上提緊眼輪匝肌，可同時帶動鼻唇溝以上的皮膚及組織上提，達到減輕鼻唇溝的效果。

相對于傳統的面中下2/3除皺術，我們采用的手術方法是顳部發際緣切口，手術切口較短、較隱蔽，術后瘢痕不明顯，且創傷較??；由于分離范圍相對較小，也縮短了術后恢復時間。SMAS分離層次位于顳淺筋膜淺層，面神經額支在顴弓走行于顳淺筋膜層與顳深筋膜層之間，在安全平面分離可以避免面神經的損傷。SMAS懸吊方向垂直，與面部下垂方向相反，可有效恢復面部軟組織的正常位置。另外，與骨膜下分離懸吊術、深層除皺術相比又避免了皮下的廣泛、深層分離，減少了面部血管、神經、韌帶的損傷，減輕了術后的面部腫脹，縮短了恢復時間，減少了血腫的發生。但高位SMAS的懸吊對面下部的組織提升稍有不足，比較適合下頜部皮膚松弛不明顯的患者。

綜上所述，顴脂肪墊的懸吊可改善鼻唇溝的形態，恢復部分面中部容積，同時結合脂肪填充能達到更好的面部年輕化效果。對下頜脂肪堆積較多的患者，可結合下面部吸脂術，去除多余的頦下脂肪，重新定義下顎線[8]；對眶區瞼袋較重的患者可同時行去瞼袋術。由于面部存在非常精細緊密的血管、神經、肌肉、韌帶等結構，因此，精確掌握面部的解剖，以及術中細致、嚴格的無菌操作，都能減少術后血腫、面神經損傷等并發癥的發生，且與手術效果密切相關。

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Application of high-level SMAS combined w ith malar fat pad and orbicularis oculi muscle suspension in m iddle face rhytidectomy

XIONG Rui,YANG Da-ping.(Department of Plastic and Cosmetic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150000,China)

ObjectiveTo introduce a relativelyminimally invasive operative method ofmiddle facial rhytidetomy and analyze the effect of high-level SMAS combined with malar fat pad and orbicularis oculi muscle suspension.MethodsHigh-level SMAS combined with malar fat pad and orbicularis oculi muscle suspension was carried out in 121 patients.The incision was designed along the hair borderin the temporal region,and then stripped alongwith the superficial SMASin the range above the zygomatic arch.Droopingmalar fat pad,SMAS and orbicularis oculi muscle were suspended in the deep temporal fascia,and excess skin tissue was removed.In this way,thesagging facial tissue can maintain along-term liftingeffect.ResultsOne hundred and twenty-one patients were followed up from 6 weeks to1 year.All of them achieved satisfactory clinical results.The recovery time was shortand no complications such as facial nerve injury,subcutaneous hematoma or infection occurred.The postoperative incision scar is not obvious.ConclusionRestoration of high SMAS,malar fat pad and orbicularis oculi muscle was the key in middle facial rejuvenation.Injury of the facial nerve branches was avoided through the safe dissection of the subcutaneous layer.This method was relatively simple,surgically,and produced a significant and lastingeffect.

Middle facial rhytidectomy;Malar fat pad;High SMAS;Orbicularis oculi muscle

YANG Da-ping,Email:dapingyang@hotmail.com

2016-11-17）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.008.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.03.008

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 整形美容科，黑龍江 哈爾濱 150000

楊大平，Email:dapingyang@hotmail.com

本文引用格式：熊睿,楊大平.高位SMAS聯合顴脂肪墊及眼輪匝肌懸吊在面中部除皺術中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2017, 28(3):148-151.

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