三種不同鎮痛技術用于全膝關節置換術術后的鎮痛效果比較

楊竹青+張睿+卓長淑+連慶泉++狄美琴

[摘要] 目的 比較患者靜脈自控鎮痛（PCIA）、患者硬膜外自控鎮痛（PCEA）和連續股神經阻滯（CFNB）3種鎮痛技術用于全膝關節置換術（TKA）術后鎮痛效果及不良反應。 方法 根據相應納入標準回顧性收集2010年1月～2016年8月溫州醫科大學附屬第二醫院TKA患者，依據術后鎮痛方式的不同分為PCIA、PCEA和CFNB三組，再隨機從每組中各抽取80例患者。記錄三組患者術后隨訪的VAS評分及不良反應等情況。 結果 三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。鎮痛效果比較：靜息狀態和活動狀態下三組各時點VAS評分差異均有高度統計學意義（P < 0.01）；組間比較顯示，CFNB組靜息狀態和活動狀態下各時點VAS評分均明顯低于PCIA組和PCEA組（P < 0.05）。不良反應比較：三組患者總不良反應發生率差異有統計學意義（P < 0.05），CFNB組總不良反應發生率顯著低于PCIA組和PCEA組（P < 0.05），其中，CFNB組術后鎮痛不全發生率（2.50%）明顯低于PCIA組（15.00%）和PCEA組（13.75%）。 結論 CFNB組術后鎮痛效果優于PCIA組和PCEA組，同時CFNB組不良反應發生率明顯低于PCEA組和PCIA組。

[關鍵詞] 全膝關節置換術；患者自控鎮痛；連續股神經阻滯；疼痛評分

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（a）-0069-04

Comparison of three postoperative analgesia for total knee arthroplasty

YANG Zhuqing1 ZHANG Rui2 ZHUO Changshu1 LIAN Qingquan1 DI Meiqing1

1.Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Zhejiang Province， Wenzhou 325027， China； 2.Department of Orthopaedic， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Zhejiang Province， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To compare analgesia effects and adverse events among patient-controlled intravaneous analgesia （PCIA）， patient-controlled epidural analgesia （PCEA） and continuous peripheral nerve block （CPNB） after total knee arthroplasty （TKA）. Methods Patients underwent TKA in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2010 to August 2016 who met inclusion and exclusion criteria were retrospectively collected， and divided into three groups of PCIA， PCEA and CFNB according to the postoperative analgesia methods. Then randomly extracted 80 patients from each group， and postoperative follow-up VAS scores and adverse reactions were recorded and analyzed. Results The demographic information in three groups showed no significant difference （P > 0.05）. As for analgesia effects， there were significant differences in VAS scores among the three groups in the state of rest and activity at every points （P < 0.01）； comparison among groups， patients' VAS scores of group CFNB were lower than those of group PCIA and group PCEA regardless of the state of rest or activity at every points （P < 0.05）. As for adverse effects， the incidence of adverse reactions in the three groups was statistically significant （P < 0.05）， and the incidence of adverse events was significantly lower in the CFNB group than that in the PCIA and PCEA groups （P < 0.05）. Moreover， the incidence of postoperative inadequate analgesia in CFNB group （2.50%） was lower than that in PCIA group （15.00%） and PCEA group （13.75%）. Conclusion The postoperative analgesia effect in CFNB group is superior to PCIA group and PCEA group， and adverse effect in CFNB group is obviously lower than PCEA group and PCIA group.

[Key words] Total knee arthroplasty； Patient controlled analgesia； Continous femoral nerve block； Visual analgesia scores

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）的主要目的是幫助患者緩解疼痛、糾正畸形、改善功能，從而使患者膝關節獲得長期穩定[1]。然而，手術創傷本身亦會給患者帶來軀體上和精神上的壓力。如果術后疼痛沒有得到緩解，患者將保護性限制下肢肌肉群運動，影響術后關節早期的功能鍛煉[2-3]。已有文獻報道，術后疼痛會增加患者并發癥發生率，影響患者轉歸[4-6]。因此，TKA術后良好的鎮痛是提高患者滿意度及改善患者轉歸的前提[7]。TKA術后常用的鎮痛方法包括患者靜脈自控鎮痛泵（patient-controlled intravaneous analgesia，PCIA）、患者硬膜外自控鎮痛泵（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）和連續外周神經阻滯（continous peripheral nerve block，CPNB）鎮痛技術，如連續股神經阻滯（continous femoral nerve block，CFNB）或三合一阻滯等[8-9]。國內目前針對這3種不同鎮痛方式效果的臨床比較研究相對較少?；诖?，本研究開展一項回顧性的臨床病例對照實驗，觀察采用PCIA、PCEA、CFNB 3種不同患者自控鎮痛技術在TKA術后的鎮痛效果及其相關并發癥，如惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、尿潴留、肌力減退等，以進一步指導臨床決策和用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

登錄溫州醫科大學附屬第二醫院（以下簡稱“我院”）病案查詢系統和電子病歷系統，回顧性收集2010年1月～2016年8月期間我院由同一位手術主刀醫生完成的所有TKA患者。納入標準：①年齡18～<80歲；②美國麻醉醫師協會分級（American Society of Anesthesiologists scores，ASA）Ⅰ～Ⅲ級；③采用患者自控鎮痛泵進行術后鎮痛。排除標準：①TKA術后再次行翻修處理；②行雙側TKA；③體重指數（BMI）>35 kg/m2；④凝血功能異常：活化部分凝血酶原時間（APTT）超過上限10 s，凝血酶原時間（PT）超過上限5 s，國際標準化比值（INR）≥1.3；⑤穿刺點局部有感染；⑥精神疾病。經過篩選，本研究共納入663例患者。

自我院建立鎮痛泵管理制度以來，逐步完善并成立了急性疼痛服務（acute pain service，APS）小組。APS小組包括2名臨床經驗豐富的麻醉醫師及1名經過系統培訓的麻醉護士。由APS小組人員詳細記錄鎮痛泵配方、實際使用效果以及副作用等情況。按照鎮痛藥給藥方式不同，術后鎮痛方式分為以下3種：PCIA、PCEA和CFNB。根據實際鎮痛方式，將所有納入患者分為PCIA組（276例，41.7%）、PCEA組（284例，42.8%）和CFNB組（103例，15.5%），將每組患者按順序編號，再隨機從每組中各抽取80例患者。查詢并記錄三組研究對象的術后鎮痛相關情況和資料。

1.2 輸注設備和藥品

患者自控鎮痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）：①普通鎮痛泵：PCIA組和PCEA組均采用河南駝人醫療器械集團有限公司CBI+PCA型號一次性使用輸注泵，規格為200 mL，背景劑量為4 mL/h，單次PCA量為0.5 mL，鎖定時間為15 min，放置48 h。PCIA組鎮痛泵按舒芬太尼2 μg/mL進行配制，PCEA組的鎮痛泵配方為0.15%左旋布比卡因+3 mg嗎啡。兩組患者均于手術結束前開始使用鎮痛泵。②電子鎮痛泵：CFNB組于麻醉誘導前完成股神經阻滯技術。在超聲和神經刺激儀輔助下于腹股溝韌帶水平處探及股神經[10]，經刺激針（貝朗針80 mm，德國貝朗）給予0.5%羅哌卡因15 mL，然后置入導管。術后鎮痛配方為0.15%羅哌卡因。手術結束前連接好電子鎮痛泵（Abbot GEMSTARTM，Hospira），給予負荷劑量10 mL，并開始背景輸注4 mL/h，單次PCA量為1 mL，鎖定時間為15 min，放置48 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 視覺模擬評分 在患者離開麻醉恢復室（post-anesthesia care unit，PACU）、術后4、12、24、48 h各時點對患者靜息時（臥床休息狀態）和活動時（下床功能鍛煉狀態）的疼痛程度進行視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）。VAS評分方法：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。0分：無痛；輕度疼痛（3分及以下）：有輕微疼痛，患者能忍受；中度疼痛（4～6分）：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；重度疼痛（7～10分）：患者有強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.2 不良反應情況 術后鎮痛隨訪過程中，通過咨詢患者本人及家屬，并與病房責任護士進行溝通，觀察并記錄術后鎮痛4、12、24、48 h各時點出現的不良反應。鎮痛不全（中重度疼痛）時，結合患者具體病情及鎮痛方式不同，酌情給予非甾體類靜脈鎮痛藥、阿片類鎮痛藥或硬膜外追加局部麻醉藥。惡心嘔吐患者在排除非鎮痛藥物引起的原因后，予地塞米松、5-HT受體拮抗劑類止吐藥，嚴重惡心嘔吐患者則終止術后鎮痛。尿潴留患者予以留置導尿，必要時予終止硬膜外鎮痛。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗；組間不良反應比較采用Fisher's精確檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

三組患者年齡、性別、體重、ASA分級等一般人口統計學特征差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 三組鎮痛效果比較

通過數據整理和統計分析，三組患者整體比較，靜息狀態和活動狀態下各時點的VAS評分差異均有高度統計學意義（P < 0.01）；組間比較，CFNB組靜息狀態和活動狀態下各時點VAS評分均明顯低于PCIA組和PCEA組（P < 0.05）。見表2。

2.3 不良反應情況

所有患者均未發生嚴重的不良反應。三組患者總不良反應發生率比較，差異有統計學意義（P < 0.05），CFNB組總不良反應發生率顯著低于PCIA組和PCEA組（P < 0.05）；其中，CFNB組術后鎮痛不全發生率低于PCIA組和PCEA組；CFNB組患者惡心嘔吐發生率明顯低于PCIA組和PCEA組。見表3。

3 討論

TKA所致疼痛被認為是急性重度疼痛，迄今為止，用于控制TKA術后疼痛的常見方式為PCIA和PCEA[11]。隨著這兩種方式廣泛用于臨床麻醉術后鎮痛，相關不良反應及并發癥發生率也隨之上升[12]。而良好的鎮痛效果則建立在合理的鎮痛藥物選擇的基礎之上[13-14]。此外，在臨床上常使用抗凝藥預防血栓的形成，這或許會增加導管相關硬膜外血腫的發生率，因此，CPNB越來越受到麻醉醫生的青睞[15-20]。

唐帥等[21]在研究中發現CFNB在TKA中的鎮痛效果優于PCIA，不良反應輕，患者滿意度高。Lee等[22]通過比較CFNB和PCIA用于TKA術后的鎮痛效果，也證實了CFNB是TKA術后安全有效而可靠的鎮痛方式。自我院近年來逐步開展超聲引導下連續股神經阻滯技術以來，本實驗觀察了PCIA、PCEA和CFNB 3種術后鎮痛方式用于TKA的鎮痛效果。經過回顧性分析發現，CFNB組VAS評分低于PCIA組和PCEA組。CFNB組鎮痛效果最佳的可能原因是：通過股神經鞘置管連續給予局部麻醉藥，阻斷或減弱疼痛刺激向中樞神經系統的傳導，靶向明確，從而達到確切的鎮痛效果。

針對患者不良反應結果分析，PCIA組由于阿片類藥物的使用，所致惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等副作用高于CFNB組；CFNB組主要采用局麻藥進行鎮痛，避免了使用阿片類藥物所出現的不良反應和副作用。與PCEA組相比，CFNB組患者低血壓和尿潴留的發生率較低。單側肢體手術患者只需阻滯單側周圍神經即可進行術后鎮痛，相較于椎管內麻醉，患者術后可以更早下床活動，進行功能鍛煉。并且采用PCEA進行鎮痛的患者出現尿潴留時，盡管多數患者已經留置尿管，但會帶來明顯不適，延遲患者功能鍛煉，甚至有患者因尿潴留不適要求拔出硬膜外鎮痛泵。然而，CFNB會導致一部分患者出現患肢麻木和肌力減退，濃度過高或容量過大均可能是導致患者出現上述并發癥的原因。本實驗均經驗性采用0.5%羅哌卡因進行鎮痛，但未進行相關最佳濃度范圍的研究。筆者在研究中也發現女性患者較男性更易出現頭痛頭暈、惡心嘔吐、瘙癢等不良反應，性別可能也是影響因素之一，未來筆者會進行進一步研究。

本研究存在以下局限：①本研究為回顧性研究，有其固有局限，可能存在數據丟失、不全等情況；②術中采用不同麻醉方式及鎮痛藥物的使用，可能會影響患者術后VAS評分結果；③進行VAS評估的人員可能存在個體偏倚。

總而言之，從鎮痛的有效性分析，PCIA、PCEA和CFNB均能滿足術后患者鎮痛需求，且CFNB組的鎮痛效果優于PCIA組和PCEA組。同時，CFNB組不良反應發生率明顯低于PCEA組和PCIA組，這一結論需要未來更進一步的研究來加以證實。

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（收稿日期：2017-02-01 本文編輯：程 銘）