微量肝素鈉對PICC新生兒凝血功能的影響

文海燕 韓中將 王福利

(1.濮陽市婦幼保健院 新生兒科 河南 濮陽 457000；2.鄭州大學第一附屬醫院 河南 鄭州 450052；3.新鄉醫學院第一附屬醫院 河南 新鄉 453000)

微量肝素鈉對PICC新生兒凝血功能的影響

文海燕1韓中將2王福利3

(1.濮陽市婦幼保健院 新生兒科 河南 濮陽 457000；2.鄭州大學第一附屬醫院 河南 鄭州 450052；3.新鄉醫學院第一附屬醫院 河南 新鄉 453000)

目的 探討微量肝素鈉加入靜脈營養液中持續泵入對經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)新生兒凝血功能的影響。方法 將56例行PICC置管的新生兒分為肝素鈉組(n=34)和對照組(n=22)。肝素鈉組將微量肝素鈉配置到靜脈營養液中持續泵入，對照組不使用肝素鈉?；仡櫺苑治鰞山M凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)及導管相關感染、導管堵塞等情況。結果 兩組PT、APTT、FIB、TT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組相比，肝素鈉組導管相關感染、導管堵塞發生率明顯降低(P<0.05)。結論 微量肝素鈉持續泵入不影響PICC新生兒凝血功能，且能顯著降低PICC置管相關感染和導管堵塞發生率。

肝素鈉；新生兒；PICC；凝血功能

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是利用導管從外周靜脈進行穿刺，導管植入上腔靜脈的置管技術，具有置管時間長、 對血管的刺激性小、耐受高滲液體、減少對患兒反復穿刺痛苦等優點，廣泛應用于臨床[1]。新生兒靜脈血管內皮細胞薄弱，發育未完善，管壁薄，管腔細小，彈性纖維少，注射局部對藥物的刺激作用耐受差，因而PICC已成為新生兒靜脈營養的重要途徑。但PICC置管后堵管、血栓形成等發生率達10%～78%，導管相關性感染(catheter-related infection，CRI)發生率最高可達45%[2]，研究表明低劑量肝素鈉可明顯降低PICC相關并發癥發生率，常規應用于PICC護理[3-4]。新生兒凝血因子活性低，易發生皮膚出血、消化道出血、顱內出血，肝素抑制凝血功能，微量肝素鈉是否影響PICC新生兒凝血功能少見報道。本文通過對行PICC置管新生兒凝血功能，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)等指標進行回顧性研究，探討微量肝素鈉加入靜脈營養液中持續泵入對其凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年9月至2016年9月在濮陽市婦幼保健院重癥監護病房行PICC置管新生兒56例，根據微量肝素鈉使用情況，分為肝素鈉組(n=34)和對照組(n=22)。其中肝素鈉組男18例，女16例，年齡(2.53±0.65)周，體質量(4.25±0.35)kg，低出生體質量兒5例、極低出生體質量兒1例，新生兒敗血癥3例、新生兒重癥肺炎8例、新生兒窒息6例、新生兒硬腫癥4例，上呼吸道感染2例；對照組男10例，女12例，年齡(2.65±0.53)周，體質量(4.32±0.68)kg，低出生體質量兒2例、極低出生體質量兒1例，新生兒敗血癥2例、新生兒重癥肺炎6例、新生兒窒息4例，上呼吸道感染3例?；純喝朐簳r血常規、凝血功能正常，均無先天性疾病及血液系統疾病。兩組性別、年齡、體質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 置管材料 美國Utah Medical Products.Inc生產的外周中心靜脈導管，規格型號：1.9 Fr PB-2PS。

1.2.2 置管方法 患兒取平臥位，手臂外展與軀干呈90°角，選擇粗、直、靜脈瓣較少的貴要靜脈，其次是肘正中靜脈和頭靜脈；穿刺上肢：用軟尺測量穿刺點至對側胸鎖關節的距離；穿刺下肢：用軟尺測量穿刺點至臍部再到劍突的距離。在嚴格無菌操作下按順-逆時針雙重消毒法消毒皮膚，鋪無菌孔巾，沿靜脈走向進行穿刺，將導管插入所量長度，檢查回血通暢，撕裂穿刺針鞘后，無菌紗布覆蓋穿刺點，3M無菌透明敷貼覆蓋?；純毫糁肞ICC導管期間于穿刺后第1個24 h更換敷料1次，以后每周更換敷料1次，如有滲血、滲液或透明敷貼卷邊隨時更換。

1.2.3 肝素鈉使用 用生理鹽水將肝素鈉注射液2 ml/12 500 U(江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司)稀釋至25 U/ ml，肝素鈉組每50 ml靜脈營養液中加入1 ml稀釋的肝素鈉生理鹽水，以此類推，維持營養液中含有0.5 U/ml的肝素鈉濃度；對照組營養液中只加入等量生理鹽水。

1.3 檢測指標

1.3.1 凝血功能指標 PICC置管結束時取靜脈血行血常規、凝血功能檢測，檢測APTT、PT、TT、FIB 和PLT參數。

1.3.2 導管相關感染和導管阻塞標準 根據《血管內導管相關感染處理指南》[5]，PICC導管相關血流感染(catheter-related infection，CRI)定義為PICC置管至少24 h或拔管24 h內有感染的臨床表現及無明顯的其他感染源，外周血標本至少有1次陽性結果，至少有1次導管尖端培養陽性，且兩者分離出的微生物相同。管堵管：輸液速度減慢(<40滴/min)或停止?；匮苈驘o法抽到回血，沖管有阻力。

2 結果

2.1 凝血功能 肝素鈉組APTT、PT及TT水平高于對照組，PLT低于對照組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。肝素鈉組凝血功能異常2例(5.88%)，對照組1例(4.55%)，3例凝血功能異?；純壕\斷為新生兒窒息。見表1。

表1 兩組凝血功能比較±s)

2.2 PICC相關并發癥 兩組平均置管時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。肝素鈉組導管阻塞1例(2.94%)，導管相關血流感染0例；對照組導管阻塞5例(22.73%)，導管相關血流感染4例(18.20%)，合并低出生體質量1例，新生兒上呼吸道感染1例，新生兒重癥肺炎2例。經病原學分析，其中假絲酵母菌感染2例，白色念珠菌1例，表皮葡萄球菌1例。兩組導管阻塞與導管相關血流感染率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組平均置管時間和PICC相關并發癥比較

3 討論

PICC置管具有操作簡單、耐高滲、維持時間長等優點，隨著置管技術的不斷成熟完善，PICC置管廣泛應用于臨床。國家二胎政策的實施，新生兒出生率越來越高。靜脈營養是提高高危新生兒存活率和改善早產兒預后的重要手段，PICC成為新生兒長期靜脈營養的重要途徑[6]。但PICC置管也存在有一些并發癥的風險。導管堵塞、導管相關感染是PICC較常見的并發癥。PICC堵管、導管移位、血栓形成等發生率占PICC置管患者的10%～78%；導管相關感染，如細菌或真菌感染所導致的導管相關性敗血癥發生率最高可達45%[7]。大量研究報道，肝素封管能顯著降低PICC相關并發癥發生率。新生兒期凝血功能具有低活性特點，在病理情況下導致新生兒有出血傾向，肺出血、顱內出血、消化道出血發生率高[8-9]。肝素具有系統抗凝作用，可能引發出血風險。肝素鈉對PICC新生兒凝血功能影響值得臨床關注。

肝素鈉是一種黏系多糖的硫酸酯，與血中抗凝血酶形成肝素抗凝血酶復合物，作用于凝血活酶，并阻止FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ凝血因子的活化，抑制血小板釋放二磷酸腺苷(ADP)、血小板因子Ⅲ而影響血小板聚集，從而產生強大的抗凝作用。肝素鈉分子含有40%硫酸根，分子中帶有強大的陰電荷，肝素鈉的硫酸根呈酸性，可降低PICC內的pH值，使堵塞物易于溶解[10]。導管阻塞使細菌易于停留和繁殖，增加導管相關感染發生率。肝素鈉應用能減少PICC堵塞發生率，維持良好的血液循環，降低血液黏滯性，加快血流速度，降低導管相關感染發生率。

新生兒期凝血系統處于一個不斷完善、成熟的過程，在這一時期，凝血系統是一種活性較低的狀態。楊璐等[11]對不同胎齡新生兒凝血功能的臨床研究結果顯示，早期早產兒組APTT、PT、D-D水平高于晚期早產兒組(P<0.05)，Fb低于晚期早產兒組(P<0.05)；早期早產兒組APTT、PT、D-D、FDP水平高于足月兒組(P<0.05)，Fb低于足月兒組(P<0.05)；晚期早產兒組與足月兒組比較，APTT、PT、Fb組間差異無統計學意義，但晚期早產兒組D-D、FDP高于足月兒組(P<0.05)。缺氧、窒息是影響新生兒凝血功能的重要因素，新生兒缺氧缺血后機體內皮細胞和組織受損，組織因子釋放入血，啟動外源性凝血途徑；同時血管內皮受損暴露內在結構，膠原釋放入血致啟動內源性凝血途徑。在兩種凝血途徑的共同作用下，加重全身凝血反應，生成大量的凝血酶，可以造成廣泛性微血管內血栓形成，凝血系統以及纖溶系統持續地激活，從而導致DIC的發生[12]。新生兒缺氧窒息導致氧自由基和炎癥介質大量生成，損傷腦部微血管內皮細胞，前列腺環素產生減少，血小板隨后被激活發生聚集，致血液循環中的血小板數量減少，導致新生兒出血。本研究中3例新生兒凝血功能異常均發生于窒息患兒，肝素鈉組6例窒息新生兒中出現2例凝血功能異常(33.33%)，對照組4例窒息新生兒中出現2例凝血功能異常(25.00%)，肝素鈉組高于對照組。由于樣本限制，統計結果缺乏可靠性。窒息是否改變肝素鈉對PICC新生兒凝血功能的影響，將在下一步臨床研究中擴大樣本量，進一步研究證實。

本研究結果表明，新生兒應用PICC輸入靜脈營養液時，維持營養液中含有0.5 U/ml的肝素鈉濃度不影響新生兒凝血功能。且肝素鈉應用能減少PICC堵塞發生率，維持良好的血液循環，加快血流速度，降低導管相關感染發生率。當新生兒患有窒息病史時，使用微量肝素鈉護理PICC應定期檢測凝血功能，減少出血事件發生。

[1] Bonizzoli M,Batacchi S,Cianchi G,et al.Peripherally inserted central venous catheters and central venous catheters related thrombosis in post-critical patients[J].Intensive care Medicine,2011,37(2):284-289.

[2] 唐軍,李熙鴻,王華,等.靜脈營養液中加入小劑量肝素預防新生兒中心靜脈置管相關感染[J].中國當代兒科雜志,2009,11(12):983-985.

[3] 彭易,王嵐,鄒靜.肝素稀釋液預防成年患者PICC堵塞的Meta分析[J].護理學報,2014,21(4):24-28.

[4] 唐軍,熊英.肝素預防新生兒經外周中心靜脈置管相關感染的回顧性研究[J].中國循證醫學雜志,2010,10(9):1023-1026.

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[11]楊璐,李秋平,許靖,等.不同胎齡新生兒凝血功能的臨床研究[J].國際檢驗醫學雜志,2013,34(16):2078-2082.

[12]汪洪,巴玲麗,姚淑文,等.窒息新生兒凝血功能變化[J].微循環學雜志,2014,24(1):25-26.

The influence of heparin on blood coagulation in peripherally inserted central catheters of newborn infants

Wen Haiyan1，Han Zhongjiang2，Wang Fuli3

(1.DepartmentofNeonatology，MaternalandChildHealthCareofPuyang，Puyang457000，China；2.TheFirstAffiliatedHosipitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China；3.TheFirstAffiliatedHosipitalofXinxiangMedicalUniversity，Xinxiang453000，China)

Objective To explore the influence of heparin on blood coagulation in peripherally inserted central catheters of newborn infants. Methods Fifty-six newborn infants with peripherally inserted central catheter (PICC) were divided into heparin group (n=34) and control group (n=22). Heparin group was continuous pumped in parenteral nutrition injection with heparin, the control group without the use of heparin. The actived partial thromboplastin time (APTT), prothrombin time(PT), thrombin time(TT), the level of fibrinogen(FIB), catheter-related infection and catheter occlusion were detected. Results There were no significant differences in coagulation system components(P>0.05). Compared with control group, the level of catheter-related infection and catheter occlusion was lower in the heparin group(P<0.05). Conclusion There is no influence of heparin on blood coagulation in peripherally inserted central catheters of newborn infants, but the level of catheter-related infection and catheter occlusion are lower with heparin.

heparin；newborn infants；PICC；blood coagulation

王福利，E-mail：flw-63@163.com。

R 722

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.13.003

2017-04-01)