中心靜脈導管相關性血流感染病原學及危險因素分析

段會妮，姚少維

（第四軍醫大學附屬西京醫院，西安 710032）

中心靜脈導管相關性血流感染病原學及危險因素分析

段會妮，姚少維

（第四軍醫大學附屬西京醫院，西安 710032）

中心靜脈導管相關性血流感染；病原學；護理

中心靜脈置管是將中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）經皮穿刺置入頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等管徑較粗、血流速度快且流量大的中心靜脈，以減少藥物刺激所致化學性靜脈炎的發生；同時還可減少長期輸液反復穿刺給患者帶來的痛苦，有助于降低患者由于反復穿刺而發生機械性靜脈炎的幾率，對外周靜脈可起到良好的保護作用，在重癥監護病房中已被廣泛應用［1］。但與其相關的感染問題也隨之日漸突出。中心靜脈導管相關性血流感染（central venous catheter-associated blood stream infections，（CVC-BSI）定義為中心靜脈置管的患者在置管期間發生菌血癥或真菌血癥，且有著感染的臨床表征（發熱、惡寒、低血壓等），同時排除由于其他導管外感染源所引發的置管感染［2］。大量研究表明，我國重癥病房區域，中心靜脈導管相關性感染幾率約為1.3例次／千天，而在重癥病房區域，中心靜脈導管相關感染的發生率已經高達5.6例次／千天；其中，中心靜脈導管相關性血流感染發生率為 2.9～11.3例次／千天［3］。中心靜脈導管相關性血流感染已成為嚴重威脅患者生命健康的院內感染因素，不僅延長了患者的住院時間、增加了治療費用和患者的病死率，同時也成為最具有潛在威脅的感染因素。此次研究通過回顧性分析CVC-BSI發生的危險因素及不同病區感染差異和藥敏情況，以期為降低臨床靜脈導管感染率、提高護理安全和護理質量提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2015年5月—2016年5月期間在第四軍醫大學附屬西京醫院急診ICU病區內置入中心靜脈導管的1 433例患者的臨床資料。其中，男871例，女562例，平均年齡（42.47±3.28）歲；中心靜脈導管平均留置時間為（29.48±7.49）d；置管部位：頸內靜脈置管349例，肘正中靜脈置管321例，股靜脈置管376例，鎖骨下靜脈置管387例。1 433例患者中，神經系統疾病患者387例、呼吸系統疾病患者473例、循環系統疾病患者289例、消化系統疾病患者104例、泌尿系統疾病患者107例、其他情況患者73例。根據中心靜脈導管相關性血流感染診斷標準，共23例患者出現感染。納入標準：經臨床病理確診為中心靜脈導管相關血流感染，且同意進行病原菌培養的患者；同意進行導管尖端培養的拔管患者；符合我國重癥醫學分會制定的《血管內導管相關感染的預防與治療指南》中關于中心靜脈置管相關血流感染診斷標準的患者［4］；由于發生導管相關血流感染、導管功能障礙計劃拔管的患者。研究通過按年齡、性別、置管季節、置管部位、穿刺次數、置管時長、導管是否移動、是否合并糖尿病等進行分層分析，探討中心靜脈導管血流感染的影響因素。

1.2 資料收集方法 由科室科研護士通過FileMaker系統收集患者資料，包括一般情況、置管原因、置管季節、導管留置時長、置管部位、有無導管移動情況（導管進出穿刺點＞0.5 cm但未脫出）、導管種類、固定方法、導管維護周期、置管時穿刺次數，以及治療過程、患者有無其他基礎疾病等。對出現全身或者局部感染征象的中心靜脈置管患者，抽取其外周血樣本進行病原菌培養，同時采集其所使用的靜脈導管尖端部位的樣本進行病原菌培養與分析。對于血液樣本以及導管尖端樣本病原菌檢測相同，且可確定為中心靜脈導管相關性血流感染的患者，需對其病原菌種類進行觀察記錄，同時進行常用抗菌藥物藥敏實驗。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 17.0進行統計學分析，分層分析中感染率的比較采用χ2檢驗進行統計分析，P＜0.05認為有統計學意義。

2 結果

2.1 中心靜脈導管相關性血流感染發生情況 1 433例患者導管留置總時長為50 177個導管日，共計有311例發生中心靜脈導管感染情況，感染率為21.7%。其中，中心靜脈導管相關性血流感染23例，感染率為1.61%。23例患者中，原發性感染19例，繼發性感染4例。出現血流感染患者平均導管留置時間為（46.56±11.37）d，未感染患者平均留置時間為（32.36±8.26）d。

2.2 中心靜脈導管血流感染相關因素的分層分析見表1。

2.3 抗生素應用情況 23例患者中，有17例（占73.91%）患者在感染前使用過抗菌類藥物，其中又有10例（占58.85%）患者連續應用抗菌類藥物超過7 d。應用單一抗菌藥物治療的患者12例，應用過兩種或兩種以上抗菌藥物聯合治療的患者5例。應用抗生素藥物治療的患者多為經驗性預防用藥，所使用藥物為臨床中常用的頭孢類、咪唑類以及喹諾酮類等抗菌藥物。2.4 病原菌種類構成情況 對23例CVC-BSI患者進行病原菌培養分離實驗，共計分離出病原菌27株。見表2。

3 討論

3.1 中心靜脈導管相關性血流感染危險因素分析

3.1.1 置管部位 研究結果顯示，不同置管部位CVC-BSI發生率并無顯著差異。但有研究認為，置管部位也是導致中心靜脈導管相關性血流感染的風險因素之一。有研究報道，感染發生較高的置管部位是股靜脈，其次為頸內靜脈和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內靜脈較鎖骨下靜脈導管置入點細菌定植發生更早［5］。

表1 中心靜脈導管血流感染組與非感染組患者一般資料比較

表2 CVC相關性血流感染患者病原菌構成情況（株，n＝27）

3.1.2 導管留置時間 目前，對于導管留置安全時間并沒有統一的標準，留置時間太短將造成醫療資源的極大浪費，但留置時間延長，導管相關性血流感染發生率顯著增加［6］。此次研究以21 d為分界線，對患者導管留置時間與感染風險間的關系進行分析后發現，若患者導管留置時間超過21 d時，其發生中心靜脈導管相關性血流感染的幾率明顯增高（P＜0.05）。此結果與夏雷等［7］的報道相似。分析其原因，可能由于患者導管留置24～48 h以后，血液中的纖維蛋白、血清蛋白沉集并包裹大量的病原體，對病原體起到良好的隔離作用，隨著導管留置時間的增長，病原菌大量繁殖，當其數量達到一定量時，可釋放入血液中引起菌血癥和感染等臨床癥狀［8］。

3.1.3 導管情況 有研究表明，導管的附加裝置數量、導管型號均與CVC-BSI的發生有著密切的關系，當導管附加裝置個數越多、導管型號越大時，中心靜脈導管相關性血流感染發生的幾率越高［9］。

3.1.4 基礎疾病 研究結果表明，合并糖尿病的患者發生CVC-BSI的風險明顯高于未合并糖尿病的患者（P＜0.05）?？赡苡捎跈C體處于高血糖狀態時，白細胞的粘附、趨化、吞噬作用明顯下降，對細菌的殺傷能力降低而造成患者免疫系統受損，進而嚴重降低了患者的機體免疫能力，感染發生的可能性明顯提高［10］。

3.1.5 抗菌藥物使用 抗菌藥物的使用與CVC-BSI的發生具有顯著相關性［11］。當患者長期應用廣譜抗生素進行預防性治療時，可導致其體內的正常菌群活性受到抑制，發生菌群失調，極易合并真菌感染。此次研究中，發生感染的患者中抗生素使用率達73.91%。

3.1.6 穿刺次數 結果顯示，多次穿刺置管的患者較一次穿刺置管患者的 CVC-BSI發生率更高（P＜0.05）。有研究認為，局部位置反復多次穿刺是中心靜脈導管相關性血流感染發生的獨立因素之一［12］。反復穿刺可導致局部組織抵抗能力以及組織修復能力明顯下降。因此，當同一部位穿刺3次均失敗時，應更換穿刺部位，否則將極大地增加感染發生率，條件允許時可在超聲引導下進行穿刺。

3.1.7 其他 研究結果顯示，導管的移動是CVC-BSI發生的獨立預測因素之一。導管移位表明導管已經脫離了相對的無菌區，脫離的導管會受到致病菌的污染，所以其感染率會上升。而置管季節所引起的感染發生率差異并無統計學意義，究其原因，可能與醫院或家庭環境中夏天多有空調、冬天有供暖，使微生物的生長受季節影響很小等有關。

3.2 中心靜脈導管相關性血流感染病原菌特點 目前國內外對于中心靜脈導管相關性血流感染主要病原菌的菌種及所占比例的報道各不相同，大部分報道［13-14］認為以革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌）為主，也有革蘭氏陰性菌。此次研究結果顯示，革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌所占比例分別為62.96%和29.63%，病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌感染為主。隨著國家衛生監督部門監管的加強，近年來廣譜抗生素濫用情況有一定好轉，但真菌感染占醫院內血行感染的比例日益提高，有報道顯示，近年來真菌感染已占院內感染比例的近30%［1］。其主要由于廣譜抗生素使用可導致機體正常菌群活性受到抑制，出現菌群失調等情況，繼發了二重感染，使得真菌大量定植。

4 小結

隨著中心靜脈置管在臨床應用的增多，CVC-BSI已成為常見的醫療相關性感染，并大大增加了其相關的病死率、并發癥以及醫療費用；而恰當的預防策略能夠顯著降低CVC-BSI的發生率。因此，醫護人員應從自身出發，持續地接受相關教育及培訓，嚴格依從規范中所有要求，認真執行每一項措施，依靠循證醫學的證據，使導管相關性血流感染實現可防、可控、可治，力爭將感染發生率降至最低；另一方面，新的醫療設備和技術也為預防CVC-BSI提供了物質基礎。盡管目前已積累了較多有效的預防和治療導管相關性血流感染的經驗和證據，但要實現導管相關性血流感染“零容忍”的目標，仍有許多問題有待進一步闡明和解決。

［1］張京利，王力紅，馬文暉，等.中心靜脈導管相關血流感染的診治及預防［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（7）：952-954.

［2］葉曉燕，金彩香，韓智云.中心靜脈導管相關性血流感染的危險因素與預防研究［J］.中華醫院感染學雜志，2015，（9）：2157-2160.

［3］Edwards JR，Peterson KD，Mu Y，et al.National Healthcare Safety Network（NHSN）report：data summary for 2006 through 2008，issued December 2009［J］.Am J Infect Control，2009，37（10）：783-805.

［4］中華醫學會重癥醫學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）［J］.中國實用外科雜志，2008，28（6）：41-421.

［5］凌鳳英，卓新.50例中心靜脈導管相關性血流感染的分析與護理干預［J］.中國醫藥導報，2011，8（9）：109-110.

［6］楊梅.中心靜脈導管相關性感染危險因素調查分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（13）：2738-2739.

［7］夏雷，郭小文，葉素鳳，等.中心靜脈導管感染因素及預防對策［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（16）：3996-3998.

［8］李鶴，王鳳英，許利輝，等.中心靜脈導管感染預防管理與控制的對策研究［J］.中國衛生產業，2015，（2）：141，143.

［9］鄧莉，林曉麗.中心靜脈導管（CVC）感染危險因素及護理措施分析［J］.中外女性健康研究，2016，（13）：156，158.

［10］陳英，孫莉紅，張海珍，等.中心靜脈導管相關性血流感染調查分析及預防對策［J］.衛生職業教育，2016，（5）：147-149.

［11］Boersma RS，Jie KS，Verbon A，et al.Thrombotic and infectious complications of central venous catheters in patients with hematological malignancies［J］.Ann Oncol，2008，19（3）：433-442.

［12］周宏，姜亦虹，沈黎，等.綜合醫院ICU中心靜脈導管相關性血流感染發生率及危險因素［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（12）.：2512-2514.

［13］葉鋒.中心靜脈導管感染病原菌的分布及耐藥性分析［J］.中國抗生素雜志，2014，39（8）：后插6-后插8.

［14］劉美清，馬旭，袁慧，等.深靜脈導管相關性感染的病原學分析及預防措施［J］.河北醫藥，2016，（1）：129-132.

（本文編輯：裴 艷）

R47

B

1009-8399（2017）04-0084-03

2016-03-23

段會妮（1984—），女，主管護師，本科，主要從事消化內科臨床護理工作。

姚少維（1983—），女，主管護師，本科，主要從事消化內科臨床護理工作。