口腔矯治器在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的應用進展

張淑媛　朱曉紅　韓晶瑩

【摘要】 口腔矯治器具有成本低、無創傷、患者易于接受等優點， 是治療輕、中度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的有效方法， 但治療過程中應有全面的追蹤隨訪及監測措施， 以減少副作用的發生。

【關鍵詞】 口腔矯治器；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；臨床應用；研究進展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.046

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）， 是睡眠期間發生的呼吸通氣障礙類疾病， 涉及呼吸、心腦血管、口腔等多個學科。其病因復雜， 有潛在致死性， 發病率呈上升趨勢， 已嚴重威脅到人們的生活質量和壽命[1]， 關于OSAHS患者的臨床診治正受到越來越多人的關注與研究。OSAHS的現代臨床治療多為個性化的治療方案。通常采用消除不良習慣、控制基礎疾病、減肥、呼吸面罩、口腔矯治器、手術等綜合治療[2]。

1 口腔矯治器的分類與臨床應用

常用的口腔矯治器種類多樣， 主要包括改良Activator矯治器、Herbst矯治器、Silensor阻鼾器（可調式下頜前移矯治器）等。其中下頜前伸式矯治器（MADs）最為常用。根據口腔矯治器作用部位的不同， 大致可分為3類， 具體如下。

1. 1 作用于下頜的矯治器 即MADs， 根據下頜骨位置是否可以調整， 通常又可分為2種。一種是固定式口腔矯治器：①改良式Activator矯治器。有研究發現應用改良Activator矯治器可有效治療OSAHS患者， 但存在口呼吸、口腔黏膜干燥、味覺改變等癥狀。有學者將其改裝成類似于前庭盾的矯治器后， 有效地改善了上述不足[3]。②改良Twin-block矯治器。矯治器的上、下兩部分通過前磨牙處的斜導面相接觸， 使其垂直于正常開口方向， 下頜骨處于向前下的位置不能后退， 活動空間受限。③阻鼾器（snoreguard）。這類矯治器制作簡便且省時， 醫生可進行椅旁操作并及時調整下頜位置， 患者接受度較高。研究顯示， 阻鼾器對中、重度OSAHS行懸雍垂腭咽成形術（UPPP）后仍存在阻塞/低通氣的患者療效顯著。佩戴4周后鼾聲、日間困倦、睡眠憋醒等癥狀得到改善， 并有良好的適宜性[4]。④Bionator矯治器。是通過調節舌體位置、促進唇閉合、改善上下頜關系的功能性矯治器。這類矯治器制作方便、戴用舒適、容易修理。另一種是可調式口腔矯治器：① Herbst矯治器。能使下頜前伸的裝置， 下頜在一定范圍內能夠做側方運動， 增加患者的耐受度。②Klearway矯治器。該矯治器固位好， 使用便利?；颊呖勺孕姓{節螺絲裝置， 使下頜漸進性地向前調整， 同時也能做有限的的側向及垂直運動， 降低了顳下頜關節和咀嚼肌的緊張與不適。③Silensor陰鼾器。這類矯治器美觀和舒適度高， 患者易于接受。研究顯示， 經Silensor陰鼾器治療后， OSAHS患者的上呼吸道（除鼻咽）各段的矢狀徑、冠狀徑、橫截面積、體積均明顯增大， 上呼吸道狹窄和阻塞情況緩解， 呼吸暫停低通氣指數（AHI）、最低血氧飽和度（LSaO2）等監測指標均顯著改善， OSAHS患者的睡眠質量得以提高[5]。④TAP矯治器。由Thornton等設計的一種可調式下頜前伸類矯治器， 易于制作、使用方便、佩戴后下頜活動范圍大、對患者生活影響較小。有學者進行1年隨訪研究發現， 該矯治器副作用少且對于治療打鼾和OSAHS有明確的作用， 臨床療效顯著[6]。

1. 2 作用于腭的矯治器 這類矯治器主要是降低或消除軟腭產生的鼾聲。因作用在軟腭， 佩戴后常有惡心不適等癥狀， 患者耐受度較差， 臨床應用少。

1. 3 作用于舌的矯治器 對OSAHS伴舌體肥大者， 可應用舌牽引器。研究顯示， 患者使用舌牽引器后AHI顯著下降， 臨床癥狀緩解， 有效率可達70%[7]。另有研究報道， 澳大利亞聯邦科學與工業研究組織（CSIRO）研發出一種3D打印的墊， 可根據每例OSAHS患者的口腔情況進行3D掃描、打印并制作墊。理論上， 其特有的結構和設計可防止舌或口內松弛的軟組織阻塞氣流， 從而使氣流順暢地進入氣道[8]， 但其臨床應用和研究工作需要學者們結合臨床病例進行更多的探索。

2 口腔矯治器的評價與臨床進展

2. 1 影像學及多導睡眠分析（PSG）評估 利用雙源螺旋CT的三維影像重建技術測量上氣道結構及容積變化， 結果表明：OSAHS患者存在上呼吸道的解剖性狹窄， 佩戴MADs后， 腭咽、喉咽段增大， 口咽段減小， 使OSAHS患者主觀癥狀減輕或消失， PSG的檢測指標得到顯著改善[9]。

國外學者利用錐形束CT（CBCT）的三維掃描及圖像重建技術， 準確地發現OSAHS患者應用口腔矯治器治療期間上氣道的形態學變化。結果表明：9/10的患者表現出上氣道總容積的增加以及AHI的降低， 尤其是軟后腭區和舌后區容積增加顯著[10]。利用CT掃描技術， 觀察評價口腔矯治器放置前后腭后區氣道的動態變化。其結果顯示， 口腔矯治器有效地擴大了氣道， 對矢狀徑、冠狀徑、最小橫截面積、軟腭后區容積的改善和提高分別為95.65%、68.75%、72.41%、78.38%， 結論認為口腔矯治器可改善上氣道塌陷程度， 可有效治療OSAHS患者[11]。

2. 2 OSAHS患者的主觀療效評估 研究表明， 有很多重度OSAHS患者對持續氣道正壓通氣（CPAP）不能耐受或經CPAP治療后失敗， 雖然正頜手術治療也是一種有效的治療選擇， 但手術指征很難確定且患者接受度低。因此， 口腔矯治器是患者接受度高的有效治療選擇[12]。

對分別選擇口腔矯治器和CPAP治療的497例0SAHS患者的比較研究發現：有更多應用口腔矯治器的患者治療后的AHI<5， 且輕、中度OSAHS患者的耐受度較高。建議臨床醫師對口腔矯治器的應用要優于CPAP， 而CPAP則是重度患者的優先選擇[13]。通過meta分析證實， 口腔矯治器能有效地改善呼吸和睡眠質量， 推薦口腔矯治器作為OSAHS患者的一個值得考慮的治療選擇[14]。endprint

3 口腔矯治器的應用局限與對策

國內有學者研究顯示， 7例OSAHS患者應用口腔矯治器8.5年后， 牙齒可出現較小的正畸學方面的改變。上頜雙側第二磨、第一磨牙遠中頰尖之間的距離分別增加（2.11±2.14）、（0.56±0.61）mm；下頜雙側第一磨牙遠中頰尖之間的距離增加（1.25±0.93）mm；部分磨牙和前磨牙牙尖被壓低[15]， 這些應引起臨床醫師及研究人員的關注和重視， 以便提高臨床療效。

系統性文獻研究表明， 在睡眠期間， 使用MADs可增加氣道的容積， 并前移軟腭及舌， 防止咬肌和頦肌收縮， 有助于減輕打鼾和白天嗜睡， 改善OSAHS患者的臨床癥狀。其中可調式和個別定制的矯治器臨床療效比固定式和預制的矯治器好， 但整體式矯治器可產生輕微和短暫的不良反應[16]。

另有長達147個月的隨訪研究發現：在長期應用口腔矯治器治療過程中， 存在暫時的、相對小的副作用， 包括牙齒酸痛（37.2%）、口干（33.0%）、咬合感覺異常（31.9%）、唾液分泌增加（30.8%）。X線頭影測量表明， 顱頜關系發生了緩慢而溫和的變化， 但這些改變是極其微小的。所以對OSAHS患者而言， 口腔矯治器仍然是一種長期、安全、有效的治療方法[17]。

對41例OSAHS患者進行（2.3±0.2）年的追蹤研究顯示， 長期使用口腔矯治器可導致牙齒發生輕微的變化。覆覆蓋分別減?。?.0±1.5）、（1.7±1.6）mm；上、下前牙的唇傾度變化分別為（-2.0±2.8）、（3.7±5.4）°；面下部和面部總高度分別增加（0.8±1.5）、（0.9±1.4）mm。線性回歸分析表明：在隨訪期間， 覆覆蓋的減小與矯治器引導下頜前伸有關。因此， 口腔矯治器治療應被視為一個長期的治療手段， 但是為了降低顱頜面的微小改變， 需要由口腔科醫生或經驗豐富的口腔睡眠醫學專家進行完善的追蹤監測[18]。

對牙列缺損的OSAHS患者進行隨訪研究顯示， AHI從19.0下降到8.0；LSaO2從80.0%提高到86.0%， 這表明口腔矯治器在睡眠期間保持在適當的位置， 且牙周和牙齦組織的健康狀態良好， 故口腔矯治器也是治療OSAHS伴牙列缺損患者的有效選擇[19]。另有臨床報道顯示：對一例58歲， 余留牙為10顆（上頜5顆， 下頜5顆）且伴有嚴重的牙周問題的中度OSAHS患者進行3年追蹤隨訪， 并未發現與口腔矯治器相關的副作用。治療期間， 定期的牙齒保健由兩位牙周和修復的臨床專家進行。結果表明：即使在嚴重的口腔疾病和多個缺失牙的條件下， OSAHS患者應用口腔矯治器有時也是可行的[20]。

4 小結

口腔矯治器是一種非手術、保守治療OSAHS的方法， 因其無創傷、費用低、使用方便、安全舒適等優勢被越來越多的臨床醫師和患者所接受， 取得了良好的臨床效果。但口腔矯治器治療OSAHS的有效性存在較大的個體差異， 所以， 口腔臨床醫師應深入了解不同口腔矯治器的特點及原理， 同各科臨床醫師一起為OSAHS患者設計更科學合理、安全舒適的矯治器。并在治療過程中做全面的隨訪監測、定期反饋， 以便及時應對和減少副作用的發生， 提高臨床療效。

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[收稿日期：2017-03-16]endprint