植入型切口妊娠孕囊植入深度的MRI特點分析＊

王倫志 王建秋 曾云富 蔡 彬

宜賓市第一人民醫院放射科(四川 宜賓 644000)

臨床上將孕囊或胚胎著床于剖宮產子宮瘢痕處的情況稱為植入型切口妊娠(CSP)，目前，CSP發病機制尚仍不清楚，但可以確定的是，若不能在早期有效診斷并治療，CSP可能引起子宮破裂，導致大出血甚至死亡[1]。陰道超聲是婦產科常用檢查方式，但超聲檢查結果受檢查者經驗影響大，而磁共振(MRI)檢查具有組織分辨率高、檢查安全性強的優勢。韋昕芳等[2]研究發現，CSP患者MRI影像學特征明顯，MRI掃描在CSP診斷與治療中均具有較高的價值。但由于MRI常規掃描(T2WI序列)難以分辨孕囊與子宮肌層界限，有學者提出聯合MRI增強掃描，為研究多序列MRI檢查在CSP中的應用效果，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析醫院2019年1月至2020年1月間收治的40例CSP患者MRI檢查資料。納入標準：患者經手術病理學確診為切口妊娠；既往有剖宮產史或人工流產史；患者年齡20～45周歲，孕周5～25周。排除標準：排除MRI檢查禁忌者，MRI檢查資料缺失者；合并精神障礙者。病例資料：40例植入型切口妊娠患者平均年齡(32.11±7.15)歲，平均孕周(16.59±6.15)周。

1.2 方法檢查儀器為：Philips公司Achieva 3.0 TX超導型磁共振掃描儀，掃描應用16通道體相控陣線圈和敏感度編碼掃描技術。掃描方法與參數設置：指導受檢者取仰臥位，頭先進，自由呼吸觸發。(1)在冠狀面上行定位，子宮行冠狀、軸位和矢狀位的 T2W-TSE 掃描(層厚3.5mm，層距0.35mm)，FOV 250mm×250mm(冠狀200mm×200mm)，24層(軸位40層)，矩陣360×410。(2)T2W-SPAIR序列矢狀壓脂層厚 3.5mm，層距 0.35mm，FOV250mm×250mm矢狀位SDual(層厚4mm層距0.4mm，FOV200m×200m，矩陣 200×200)。(3)DWI矢狀位，b=800s/mm2，層厚 3.5mm，層距0.35mm，FOV250×250mm；b=1500s/mm2，層厚3.5mm，層距0.35mm，FOV 250×250mm。(4)動態增強掃描，使用扎噴酸葡胺作為對比劑，按照0.1mmol/kg，流率20mL/s經周靜脈注射，Dyn-ethrive掃描，層厚3mm，層距 0.3mm，FOV230mm×230mm。70層，10個期像。延時掃描應用冠狀位+軸位掃描。

1.3 圖像評估方法所有圖像均由 2 名高年資醫師采用雙盲獨立原則進行評估，意見不一時，由另 1 名同等資格醫師參與評估，最終結果遵從少數服從多數的原則。

分析患者MRI圖像5項指標。(1)CSP類型：根據孕囊植入深度及生長方向將其分為外生型和內生型。a外生型又分為Ⅱa孕囊型、Ⅱb腫塊型，Ⅱa型在MRI成像中有子宮肌層局部變薄、肌層內信號不均勻或肌層內出現孕囊組織信號等特征；Ⅱb型MRI圖像可提示孕囊部分穿透子宮肌層突出于子宮輪廓之外，內外側低信號帶均消失，孕囊侵入膀胱，呈“帳篷征”或周圍組織結構受侵征象。b.內生型，孕囊與切口瘢痕分界不清，與子宮粘膜層分界不清，子宮肌層分界清楚，子宮結合帶完整，深肌層信號連續完整，可受壓變薄。(2)觀察孕囊著床于子宮位置情況。(3)孕囊與瘢痕接觸的長度。(4)觀察孕囊周圍血供狀況：孕囊周圍無血管流空影、增強孕囊強化明顯判定為血供豐富；孕囊周圍無血管流空影，增強孕囊輕度強化，判定為乏血供。(5)孕囊大?。涸心议L度與寬度最大乘積。

1.4 統計學方法采用 SPSS 21.0統計軟件包，計量資料以(±s)表示，兩組間均數資料行獨立樣本t檢驗，計量資料用例表示，兩組間行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CSP患者MRI表現40例CSP患者MRI檢查中，可見其孕囊位于子宮前壁瘢痕處，呈囊性或混雜性包塊。囊性孕囊包膜完整，呈長T1或稍環形長T1、T2信號影，囊內容物表現為長T1、T2信號，增強掃描囊壁強化明顯、均勻，內容物強化不明顯；混合包塊影T1WI掃描孕囊呈等/稍低信號，T2WI表現為稍長T2為主的混雜信號軟組織包塊，邊緣間粗大的流空血管影，包內有條狀不規則短T1、長T2出血信號，T1WI增強掃描包括呈樹突強化。

圖1 內生型及外生型孕囊MRI掃描圖像。圖1A：內生型孕囊，矢狀位T2WI顯示孕囊，提示孕囊向腔內生長(粗箭頭)，子宮下段前壁瘢痕清晰可見(細箭頭)；圖1B：外生型孕囊，矢狀位T2WI顯示孕囊(粗箭頭)，孕囊向前生長侵及膀胱后壁，致后壁不光整(細箭頭)。

2.2 外生型與內生型孕囊MRI表現外生型與內生型孕囊瘢痕厚度、孕囊與瘢痕接觸面長度、孕囊大小及孕囊周圍血供情況均存在顯著性差異(P＜0.05)。

2.3 CSP患者治療及預后23例外生型CSP患者均行子宮動脈化療栓塞聯合清宮術治療，清宮術中平均出血量為(176.54±23.69)mL，17例內生型CSP患者中，有14例行MAX化療聯合清宮術，3例行子宮動脈栓塞聯合清宮術治療，術中平均出血量為(52.11±13.24)mL。

表1 外生型與內生型孕囊MRI表現

3 討 論

隨著我國二胎政策的開放，既往剖宮產史所引起的產科并發癥問題逐漸成為臨床關注的重點，CSP患者孕囊著床于剖宮產切口瘢痕上，是剖宮產后最常見、最嚴重的并發癥[3]。CSP可引起嚴重性出血、前置胎盤、胎盤增生、子宮破裂等嚴重并發癥，威脅患者生命安全。借助影像學手段，全面評估CSP類型、孕囊植入深度、瘢痕厚度及周圍血供等情況，在指導后續治療中具有重要意義。

陰道超聲是孕檢中重要的影像學手段，具有檢查方便簡單、價格低廉等優勢，但MRI組織分辨率更高、可實現全方位掃描、能通過多序列掃描獲得子宮內膜、結合帶及肌層三層結構，在評估CSP患者子宮瘢痕厚度、周圍血供、孕囊大小、孕囊植入深度等情況中具有更好的應用價值[4-5]。

但目前，臨床缺乏MRI圖像在評估孕囊植入深度的產前診斷標準，MRI最終診斷結果受閱片人主觀影響較大[6-7]。由于MRI常用序列T2加權(T2WI)難以分辨孕囊附著于子宮肌層的界限，有學者提出，在MRI閱片中，應聯合兩個以上者征象級多個掃描層面進行綜合分析。本研究應用T2WI聯合動態增強掃描評估CSP患者孕囊植入情況，并從子宮瘢痕厚度、孕囊與瘢痕接觸面長度、孕囊大小、孕囊周圍血供情況等方面，評估患者孕囊植入情況[8-10]。

本文總結發現，MIR檢查可有效明確CSP患者子宮下段前壁的剖宮產瘢痕，且患者膀胱與其孕囊間的子宮肌層厚度較正常孕婦降低，此外，瘢痕周圍子宮肌層呈不光滑表現。

本文病例MRI掃描中子宮宮腔、宮頸管內均未見孕囊，其均附著在子宮下前段瘢痕處，MRI信號表現為囊性或混雜包塊影，囊性孕囊可見完整包膜，邊界清晰，能內有時見出血，混雜包塊邊界模糊，與肌層分界模糊，包塊內有條狀不規則裂隙，裂隙內有出血，增強掃描后包塊內呈突起狀強化[11-12]。

MRI掃描能清晰的提示孕囊著床處子宮下段瘢痕處，由于滋養細胞對瘢痕的侵蝕作用，妊娠孕囊與膀胱間子宮肌層變薄，本文中，孕囊與膀胱間子宮厚度在1.6～6.7mm之間。按照瘢痕生長方式，將其分為外生型與內生型，其中外生型瘢痕平均厚度為(2.33±0.51)cm，內生型瘢痕平均厚度為(4.74±0.79)cm，兩種類型子宮瘢痕厚度差異明顯，外生型厚度更薄，子宮更易破裂，臨床中，對外生型CSP的治療常采用子宮動脈栓塞術聯合清宮治療，術后進行瘢痕修補，確保在最大程度上減輕子宮破裂風險，保留患者生育功能[13-14]。內生型CSP在瘢痕厚度較厚，臨床上對應的治療也更簡單。

此外，孕囊與瘢痕間的接觸面積、絨毛植入肌層的情況與治療難度、清宮術中出血量、子宮破裂風險間密切相關。本文中，外生型孕囊與瘢痕接觸面積更長、孕囊周圍血供也更豐富，其清宮術中術中出血量更大。

綜上所述，CSP具有特征性MRI表現，內生型與外生型MRI影像學特征存在明顯差異，MRI能有效顯示孕囊附著位置、與子宮瘢痕的關系、孕囊周圍血供等信息，為臨床評估病情，指導后續治療提供可靠參考。