失眠伴腸道功能異常的臨床初步觀察

王冬慧，謝穎楨，于海青(. 北京中醫藥大學,北京 00029； 2. 北京中醫藥大學東直門醫院,北京 00700； . 太原市中醫醫院，太原 00009)

【臨證驗案】

失眠伴腸道功能異常的臨床初步觀察

王冬慧1，謝穎楨2△，于海青3
(1. 北京中醫藥大學,北京 100029； 2. 北京中醫藥大學東直門醫院,北京 100700； 3. 太原市中醫醫院，太原 030009)

目的：通過分析失眠伴腸道功能異?；颊叩呐R床特點及證候分布特征，研究失眠與腸道功能異常的關系。方法：采用橫斷面調查方法對238例失眠患者進行包括臨床癥狀、PSQI評分、HAMA評分等系統分析，對腸道功能正常與腸道功能異常2組進行比較分析，其中腸道功能異常主要以排便異常為主。結果：238例失眠患者中，伴有排便異?；颊哒?0.4%，排便異常主要分大便干、大便黏滯不爽、大便泄瀉幾種類型，失眠患者以中青年女性為多，主要從事腦力勞動，大多數性格急躁易怒、思慮過多。失眠伴有排便異?；颊叩慕箲]程度偏高，臨床以心煩、腰膝酸軟、畏寒、口燥咽干、五心煩熱、脫發、發變白、脘悶食少、腹脹、口黏不爽、納食不消、咽中異物感、疲乏無力、邊有齒痕、舌苔厚等癥狀為特征性臨床表征。通過對失眠伴有腸道功能異?；颊叩拿舾行院吞禺愋耘R床表征進行聚類分析，發現失眠伴腸道功能異?；颊咭愿斡羝⑻?、郁而化火、濕濁困阻為核心證候病機。結論：失眠患者中焦慮程度偏高的容易出現腸道功能異常，失眠伴腸道功能異?；颊咭愿斡羝⑻?、郁而化火、濕濁困阻為核心證候病機。且失眠與腸道功能異常存在一定相關性，根據腦腸軸的存在推測腦與腸存在一定的關聯，有待進一步臨床研究證實。

失眠；腸道功能異常；排便異常；腦腸軸。

失眠是指以經常不能獲得正常睡眠為特點，表現為不易入睡，或睡中反復蘇醒，或早醒不能夠再次入睡，甚至徹夜不能入睡的一種睡眠障礙疾病。臨床觀察發現，失眠患者常常伴有一些其他癥狀，如緊張焦慮等情緒異常、頭暈、頭痛、便秘、腹瀉等，其中伴有腸道功能異常的患者占有很大比例。本研究旨在觀察探究失眠伴腸道功能異?；颊叩呐R床特點及證候學特征，為臨床研究與治療失眠提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 失眠診斷標準按照中國精神疾病分類方案與診斷標準第III版(CCMD-3)失眠診斷標準制定；腸道功能異常診斷標準：本研究主要研究以排便異常(如便秘、腹瀉、排便不暢等)為代表的腸道功能異常情況；符合排便異常羅馬Ⅲ診斷標準；同時本研究診斷標準為腸道功能異常情況持續存在3個月以上。

1.1.2 納入和排除標準 納入標準：符合上述失眠診斷標準；能夠配合完成量表；自愿接受各種問卷和量表調查測試，符合上述3項者予以納入。排除標準：具有其他嚴重的軀體性疾病及精神疾病或精神疾病家族史；智力或認知情況嚴重下降者；因服用興奮性、抗焦慮性、鎮靜催眠性藥物后的戒斷性反應等其他原因引起繼發性失眠。符合上述任一項者予以排除。

1.2 一般資料

選取2012年6月至2015年1月就診于北京中醫藥大學東直門醫院腦病二區門診的失眠患者238例。以排便正常與否判斷腸道功能是否正常，并將其分為2組，其中排便正常者118例，排便異常者120例，排便異?；颊咧饕写蟊愀?、大便黏、大便泄瀉3種情況。存在大便干的患者有58例(48.3%)，存在大便黏滯不爽的患者有46例(38.3%)，存在大便泄瀉的患者有43例(35.8%)。

2 方法

采用橫斷面調查研究的研究方法。以問卷調查方式，通過填寫《一般信息調查表》(自擬)、《中醫四診信息調查表》(自擬)了解患者姓名、性別、年齡、職業、睡眠狀況、排便情況、伴隨癥狀及既往病史等；使用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)對患者睡眠情況進行客觀評估。問卷由經培訓后的專業人員調查填寫。

3 結果

3.1 一般資料分析

表1顯示，對患者進行人口學資料分布描述及卡方檢驗，可見失眠伴排便異?；颊咧饕耘跃佣?，年齡主要集中在20～59歲，職業以腦力勞動為主，但因各項差異無統計學意義(P>0.05)，可見腸道功能正常與否在性別、年齡、職業特點方面均無差異。

表1 一般資料分析[例(%)]

3.2 失眠患者性格特點、失眠情況及焦慮分析

3.2.1 失眠患者性格特點分布及分析 圖1顯示，238例失眠患者中性格特點為思慮過多、容易生氣、容易緊張、追求完美者，伴有排便異常者多于排便正常者，且伴有排便異?；颊咧?，性格特點為性情急躁、容易生氣、思慮過多者較多，與總體失眠患者趨勢大致相同。

圖1 失眠患者性格特點分布

卡方檢驗分析2組性格特點差異無統計學意義(P>0.05)，說明排便正常與否在各種性格特點中無差異。

3.2.2 失眠患者失眠類型分布情況 圖2顯示，238例失眠患者中，失眠類型為多夢、醒后疲乏的患者，伴有排便異常者多于排便正常者。而伴有排便異?；颊咧?，失眠類型為入睡困難及睡不實易醒者最多，這與總體失眠患者的失眠類型趨勢大致相同。

圖2 失眠患者失眠類型分布

經卡方檢驗分析，各失眠類型在2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明2組在各失眠類型中無差異。

圖3 失眠患者PSQI評分情況

3.2.3 失眠患者PSQI評分情況分析 圖3顯示，將PSQI評分分組，0～5分認為睡眠質量一般，6～10分認為睡眠質量不佳，11～15分認為睡眠質量較差，16～21分認為睡眠質量很差。失眠伴排便異常組與失眠伴排便正常組PSQI評分不符合正態分布，故用非參數檢驗分析2組是否存在差異，差異無統計學意義(P>0.05)。

3.2.4 失眠患者焦慮情況分析 圖4顯示，根據我國HAMA量表協作組提供的資料，認為總分<7分沒有焦慮癥狀，7～14分可能有焦慮，14～21分肯定有焦慮，21～29分肯定有明顯焦慮，>29分可能為嚴重焦慮?？梢?，本研究納入的失眠患者總體焦慮水平偏高，且伴有排便異常的患者焦慮水平要高于伴有排便正常者。

圖4 失眠患者HAMA評分情況

表2顯示，由于失眠伴排便異常組與失眠伴排便正常組HAMA評分不符合正態分布，故用非參數檢驗分析2組是否存在差異，差異有統計學意義(P<0.05)，說明失眠伴排便異常組與失眠伴排便正常組的焦慮情況有差異，比較2組秩均值發現，排便異常組的焦慮程度要高于排便正常組。

表2 失眠患者焦慮情況分析

3.3 失眠伴排便異?；颊吲R床癥狀分析

3.3.1 失眠伴排便正常與伴排便異?；颊吲R床癥狀比較分析 經卡方檢驗，比較排便異常與排便正常組臨床癥狀并進行卡方檢驗差異，發現心煩、腰膝酸軟、畏寒、口燥咽干、五心煩熱、脫發、發變白、脘悶食少、腹脹、口黏不爽、納食不消、咽中異物感、疲乏無力、邊有齒痕、舌苔厚等癥狀，2組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3.2 失眠伴排便異?；颊吒哳l臨床癥狀分析 表3顯示，統計分析120例失眠伴排便異?；颊叱霈F的臨床癥狀，頻率最高的有27項臨床癥狀。

3.3.3 聚類分析 圖5顯示，結合卡方檢驗有差異的結果及高頻臨床癥狀，將共計30項四診信息進行聚類分析，探究失眠伴排便異?；颊叩淖C候分布。

圖5顯示，大便黏滯不爽、納食不消、口黏不爽、咽中異物感、腹脹、五心煩熱、苔厚、口燥咽干、脘悶食少、脫發、發變白、舌質暗邊有齒痕、苔黃、苔膩、頭昏沉不清、腰膝酸軟、眼干、畏寒等癥狀之間聯系密切，屬于脾虛濕滯、清陽不升、濁陰不降、清竅失養之證。

表3 失眠伴排便異?；颊吒哳l臨床癥狀

大便泄瀉、神情抑郁、善太息、陣作心悸氣短、心煩、易急易怒、健忘、疲乏無力等癥狀之間關系密切，屬于肝郁乘脾、肝郁化火之證。而大便干、脈沉、脈細等癥狀與上述2組證候關系都很密切，考慮上述兩種情況下都可以有脈沉細、大便干的情況發生。綜上，失眠伴腸道功能異常以肝郁脾虛、郁而化火、濕濁困阻為核心證候病機。

4 討論

越來越多的研究發現，失眠與功能性胃腸疾病具有一定的相關性[1]。在失眠患者各種伴隨癥狀中，胃腸道功能異常占有較大比例達到36. 17%[2]。有研究表明，68%的功能性胃腸病(FD)患者伴有睡眠障礙[3]，且FD 所伴發的失眠與FD 癥狀的嚴重程度成正比[4]。由此我們可以發現，失眠和胃腸道不適的發生之間存在一定的相關性，而這些胃腸道不適又以排便異常為最突出表現。

圖5 失眠伴排便異?；颊甙Y狀聚類分析

4.1 失眠伴腸道功能異?；颊叩呐R床特征及證候分析

研究結果顯示，失眠伴腸道功能異?；颊叩慕箲]程度高于失眠伴腸道功能正?；颊摺，F代生活壓力較大，焦慮程度較高，緊張、焦慮在七情中屬于“憂思”范疇。脾在志為思，憂思過度或過度勞累傷及脾胃，使運化失常、精微化生不足、心神失常，故見失眠、中焦氣機升降失調、腸道傳輸失常，導致排便異常。

盡管本次調查研究的失眠伴排便異常者較排便正常者人口學資料、PSQI分數、性格特點、失眠類型等方面無明顯相關性，但本研究調查結果顯示，共計238例失眠患者中排便異常者120例占50.4%，其中女性患者83例占69.2%，失眠伴排便異?；颊咧心挲g在20～59歲的患者有96例占80%，腦力勞動者83例占69.2%。失眠伴排便異?；颊咧?，性情急躁者91例占75.8%，思慮過多者90例占75%，容易生氣者84例占70%。失眠伴排便異?；颊叩闹染蹈哂谑甙榕疟阏Ｕ?。這些結果提示，失眠伴腸道功能異?；颊咭灾星嗄昱詾槎?，主要從事腦力勞動，大多數性格急躁易怒、思慮過多、睡眠質量較差。

中青年階段家庭和工作負擔較重，生活壓力大，忙碌程度增加，身心疲勞導致失眠情況增加，且常伴有抑郁、焦慮、緊張等情緒障礙。女性生理以肝為先天、以血為用，血弱心神不養則易失眠，而精血的充盛又有賴于脾胃功能正常而水谷精微化生充盈，若脾胃功能失常則易出現失眠伴發排便異常的情況。腦力勞動者往往有更大的心理壓力，人際關系更為復雜，精神緊張且常常久坐不動，運動較少，長期保持一個姿勢，導致氣機不順暢，繼而增加失眠和排便異常出現的可能性。性格急躁易怒、思慮過多為肝氣郁滯、氣郁化火，或思慮傷脾而致脾氣虧虛導致排便異常的發生。

最后，本研究通過對失眠伴腸道功能異?；颊叩拿舾行院吞禺愋耘R床表征進行聚類分析，發現失眠伴腸道功能異常的核心證候病機為肝郁脾虛、郁而化火、濕濁困阻。

肝主疏泄，肝氣郁滯，疏泄失司，或郁而化火，擾亂清竅，清竅開闔失司，陰陽失衡，而見失眠及腸道功能異常；或肝郁乘脾，脾虛無法運化水谷，濕濁內生，困阻清陽，且氣機升降失常，營衛運行失常，而見失眠伴腸道功能異常；脾為后天之本，腎為先天之本，脾虛亦可累及腎虛，脾腎陽虛、陰陽失衡亦可導致失眠伴腸道功能異常的發生。

4.2 失眠伴胃腸功能異常的現代機制研究

19世紀末，美國學者率先提出腸腦概念，逐漸發現胃腸道與中樞神經間存在雙向溝通的機制。同時，眾多參與大腦功能調節的神經肽與神經遞質，如多巴胺、5-羥色胺、一氧化碳、去甲腎上腺素等相繼在腸道中被發現，這些發現表明中樞神經系統與胃腸道有很大的關聯。

腦腸軸是將認知和情感中樞與神經內分泌、腸神經系統和免疫系統相聯系的雙向交通通路。腦腸軸一方面通過刺激和將內在信息通過腸神經鏈與高級神經中樞相連結影響胃腸感覺、動力和分泌等；另一方面通過親內臟作用又反作用于中樞的痛感、情緒和行為，即胃腸道癥狀對心理狀態有反作用[5]。腦腸軸及其釋放的腦腸肽使信號雙向傳入，將大腦的情感、認知中樞和外周的胃腸道功能狀態連接起來。5羥色胺(5-HT)、降鈣素基因相關肽(CGRP)、P物質(SP)等腦腸肽廣泛分布于腸神經系統和中樞神經系統，可參與調節胃腸運動、感覺、情緒反應和免疫等[6]。其中大量研究發現，作為腦內重要的單胺類神經遞質的5-HT，在改善失眠癥狀上的作用不可代替代。Fischer 等[7]將羥色胺用于治療1例嚴重失眠的患者，癥狀較前明顯改善。因此，腦腸軸的發現、腦腸肽在大腦與腸的同時存在為失眠伴腸道功能異常的研究提供了新思路。失眠患者出現腸道功能異?？赡芘c腦腸軸功能紊亂、破壞內環境穩態等原因有關。

4.3 失眠伴腸道功能異常發生中醫病機認識

中國古代雖未直接論述腸道功能與失眠的關系，但是早在《內經》中即有對胃腸功能影響睡眠的認知?！端貑枴つ嬲{論》說：“陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！贝思此^“胃不和則臥不安”，而“胃”實際上包括陽明經、脾胃、大小腸?！鹅`樞·本輸》：“大腸屬上，小腸屬下，足陽明胃脈也，大腸小腸，皆屬于胃，是足陽明也。[8]”睡眠的基本機制是營衛協調運行，衛氣有規律地出陽入陰，而營衛二氣是由脾胃水谷之氣而化生，脾胃和調則營衛運行有序，睡眠安和，這些都從側面說明失眠與腸道功能異常存在一定的相關性。

4.3.1 失眠伴腸道功能異常與氣機升降出入的關系 《讀醫隨筆》中有“升降出入者，天地之體用，萬物之橐龠，百病之綱領，生死之樞機也”，說明疾病的發生發展皆與氣的升降出入異常密切相關。氣機的升降出入既是生理之本亦是病理之源，失眠癥的發生亦如此。失眠癥的發生是以機體的氣機升降出入失調為核心，在此基礎不斷發展延變，使機體與外在自然界時間節律難于同步， 入夜氣機不能按時內斂潛藏，晝日氣機不能應時通達于外，從而造成“晝不精夜不瞑”的多種病理狀態[9]，而氣機的升降出入又有賴于脾胃功能?！夺t學求是》云：“中氣為升降之源，脾胃為升降之樞軸?！逼⒅魃?，胃主降，全身上下之氣血的運行、營衛之氣的交通、陰陽之間的調和，全都依賴于脾胃的氣機升降。脾胃受納腐熟運化功能正常，氣機調暢，“氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行不失其?！?，方可胃得和則臥安。若痰熱內擾，飲食積滯或藥事不當致脾胃受損，納運失度，陽明氣逆，氣機升降失常，“氣血弱，肌肉澀，氣道不通，營衛之行失其?！?，人不得臥，故“胃不和則臥不安”[10]。

4.3.2 失眠伴腸道功能異常與陰陽開闔的關系 《靈樞·口問》說：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！标庩柕膮f調，保證了人體正常睡眠-覺醒的轉換。而人體的陰陽出入要適從于四時陰陽的變化，陰陽門戶必須能適時地開闔。太陰、陽明是把握人體陰陽出入與四時陰陽變化協調同步以保障人體睡眠的門戶，若太陰開機不利，其運化收藏功能失司，升降反作或陽明失合，陽氣過盛，或有“胃家實”，使陽氣當收不收、陰氣當開不開則可出現失眠[2]。營陰、衛陽循環出入，夜間衛陽行于內、營陰行于外是人體獲得正常睡眠的保障。而營陰、衛陽來源于脾運化腐熟而成的水谷精微物質，且脾胃為中焦氣機升降之樞，推動了營陰、衛陽的正常循環運行。若脾胃受損，運化失司，水谷精微不得正?；?，營陰、衛陽化生乏源；同時脾胃氣機升降失常，營衛運行失常，夜間衛陽行于脈外，不得入陰，故而導致無法入睡。

綜上所述，失眠伴腸道功能異?；颊咭灾星嗄昱詾槎?，主要從事腦力勞動，大多數性格急躁易怒、思慮過多，睡眠質量較差且焦慮程度偏高。失眠伴腸道功能異?；颊叩暮诵淖C候病機為肝郁脾虛、郁而化火、濕濁困阻，可以推測失眠與腸道功能有一定的關聯，現代腦腸軸發現及研究也為闡釋失眠與腸道功能的關系提供了廣闊的前景，有待進一步的深入研究。

[1] SHAKER R, CASTELL D O, SCHOENFELD P S, et al. Nighttime heartburn is an under-appreciated clinical problem that impacts sleep and daytime function: the results of a Gallup survey conducted on behalf of the American Gastroenterological Association[J]. American Journal of Gastroenterology, 2003, 98(7):1487-93.

[2] 羅瑩瑩. 從脾胃調治失眠的理論及臨床研究[D]. 廣州：廣州中醫藥大學, 2013.

[3] FASS R, FULLERTON S, TUNG S, et al. Sleep disturbances in clinic patients with functional bowel disorders[J]. American Journal of Gastroenterology, 2000, 95(5):1195-2000.

[4] LACY B E, EVERHART K, CROWELL M D. Functional Dyspepsia Is Associated With Sleep Disorders[J]. Clinical Gastroenterology & Hepatology the Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association, 2011, 9(5):410-414.

[5] 李景南, 錢家鳴. 胃腸激素與消化系疾病[J]. 中華消化雜志, 2005, 25(4):253-254.

[6] 賈方圓. 腸易激綜合征發病機制的研究進展[J]. 胃腸病學, 2011, 16(11):686-688.

[7] FISCHER-PERROUDON C, MOURET J, JOUVET M.Case of agrypnia (4 months without sleep) in Morvan's disease. Favorable action of 5-hydroxytryptophan[J]. Electroencephalography & Clinical Neurophysiology, 1974, 36(1):1.

[8] 嚴開偉, 楊潔, 梁繁榮. 淺議中醫“和胃安神”療法與失眠的關系[J]. 遼寧中醫雜志, 2016，43(11):2289-2292.

[9] 滕晶. 從氣機的升降出入理論探論失眠癥[J]. 中國中醫急癥, 2012, 21(9):1406-1406.

[10] 韋敏敏. 失眠癥伴排便異常初步觀察研究[D]. 北京：北京中醫藥大學, 2015.

Clinical Preliminary Study of Insomnia Associated with Intestinal Dysfunction

WANG Dong-hui1, XIE Ying-zhen2△, YU Hai-qing3
(1.BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2.BeijingUniversityofChineseMedicine,DongzhimenHospital,Beijing100700,China; 3.TaiyuanHosipitaloftraditionalChineseMedicine,Taiyuan030009,China)

Object:To study the relationship between Insomnia and intestinal dysfunction by analizing the Clinical characteristics and the TCM syndromes of insomnia patients with and without intestinal dysfunction.Method:Using Cross-sectional survey method to analyzed 238 insomnia patients’ clinical symptoms, PSQI scores,HAMA scores,and so on.The insomnia patients were divided into 2 groups normal intestinal function and abnormal intestinal function (the dysfunction of intestinal tract mainly abnormal defecation).Result:Among 238 insomnia patients, the dysfunction of intestinal tract accounted for 50.4%.The majority of insomnia patients is young and middle-aged women, mainly engaged in mental Labour, most irritable character, thinking too much. Insomnia patients associated with abnormal defecation have a higher anxiety level,whose clinical characteristics are:anxiety,soreness and weakness of waist and knees,aversion to cold,dysphoria with feverish sensation in chest,palms soles,dry mouth and dry throat, hair loss, premature graying hair,anorexia,abdominal distension,sticky and greasy in mouth, indigestion,abnormal sensation of throat, tiredness, teeth-printed tongue and thick fur. Through the study of the clustering analysis of data found that the central pathogenesis of insomnia patients with intestinal dysfunction is the stagnation of liver qi and spleen deficiency,pathogen accumulation causing fire,damp pathogen obstruction the spleen.Conclusion:Insomnia patients with higher anxiety level is more prone to intestinal dysfunction.The pathogenesis of insomnia patients with intestinal dysfunction is the stagnation of liver qi and spleen deficiency,pathogen accumulation causing fire,damp pathogen obstruction the spleen.There is a certain correlation between insomnia and intestinal dysfunction,and presumably there is a cetain relationship between the brain and the intestine,which needs further clinical study.

Insomnia; Intestinal dysfunction; Abnormal bowel movement; The brain-intostine axis

王冬慧(1991-)女，山東日照人，在讀碩士,從事中醫藥的臨床與研究。

△通訊作者：謝穎楨，女，主任醫師，從事中醫藥防治中風病，失眠、焦慮等疾病的臨床與研究，E-mail：xyz_3191@aliyun.com。

R256.23

A

1006-3250(2017)08-1165-05

2017-02-16