為成人魚際肌痙攣化學神經溶解術作神經入肌點定位研究

劉立梅，胡帥宇，楊勝波

(遵義醫學院 人體解剖學教研室，貴州 遵義 563099)

為成人魚際肌痙攣化學神經溶解術作神經入肌點定位研究

劉立梅，胡帥宇，楊勝波

(遵義醫學院 人體解剖學教研室，貴州 遵義 563099)

目的借助螺旋CT和體表標志定位魚際肌各神經入肌點(NEP)的體表位置和穿刺深度。方法12具24側中國成人尸體上肢，仰臥。選擇經皮膚連接中環指指蹼中點與手舟骨結節頂點的曲線為縱向參考線(L)；第1掌骨頭橈側緣與豌豆骨頂點的曲線為橫向參考線(H)。解剖暴露魚際肌各神經肌支NEP，涂抹硫酸鋇，螺旋CT 掃描并三維重建圖像。NEP在手掌表面的投影點為P，P通過NEP后投射至手背表面的點為P′。經P的水平線與L線交點、垂線與H線的交點分別記為PL和PH。Syngo系統下測量和確定PL和PH在L和H線上的百分位置及NEP的深度。結果拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌、拇收肌橫頭和拇收肌斜頭神經支的PL分別位于L線的(71.61±1.50)%、(58.52±1.05)%、(77.03±1.39)%、(55.93±1.03)%和(55.91±1.07)%處，PH分別位于H線的(52.10±1.38)%、(50.93±1.04)%、(60.68±1.71)%、(59.10±0.94)%和(57.16±0.93)%處；NEP深度分別位于PP′線的(11.78±0.33)%、(18.81±0.44)%、(21.07±0.51)%、(54.05±1.12)%和(34.17±0.67)%處。結論這些神經入肌點位置和深度的確定可為提高魚際肌痙攣化學神經溶解術的效率和療效提供指導。

魚際??；神經入肌點；肌痙攣；螺旋CT；靶點定位

肌痙攣是腦卒中、腦外傷、脊髓損傷及多發性側索硬化癥等中樞神經系統疾病的一種常見臨床表現[1]。手是人最重要的勞動器官，其內在肌完成精細運動，魚際肌控制的拇指，占一只手50%以上的功能[2]。上述疾病常繼發魚際肌痙攣，尤其是拇短屈肌和拇收肌[3-4]，這些肌痙攣會引起拇指屈曲與內收畸形，抓握受限等，嚴重影響日常生活[5]。目前，針對肌痙攣的治療，肌外化學神經溶解術是常用方法之一，是將乙醇或苯酚注射至神經干或其肌支，讓軸索變性[6]，不同于肌內運動點注射肉毒毒素A阻斷乙酰膽堿釋放[7]。魚際肌中除拇收肌受尺神經支配外，其余受正中神經支配[8]，痙攣時已有正中神經及返支和尺神經阻滯的研究與應用[9-10]。然而，藥物注射神經干可導致感覺障礙和未受累肌麻痹，神經干常有血管伴行，藥物可誤入血管[11]；又因來自正中神經返支的肌支和尺神經的肌支間彼此靠近，在阻滯某一靶肌時，會不經意的阻滯到其它肌塊[12]。因此，準確定位這些肌的神經阻滯靶點，對手功能的康復有重要意義。過去盡管已有正中神經及其返支、尺神經及其深支，甚至魚際肌支的定位研究[12-14]，但這些研究僅僅是借助骨性標志的大體解剖學測量，臨床操作難以實現，未擺脫神經干阻滯的局限性。為了準確定位這些神經肌支的適宜阻滯靶點并利于神經再生到神經肌接頭處，本研究以神經支進入肌腹處即神經入肌點(nerve entry points，NEP)為定位對象，通過在NEP處涂抹膠水調勻的硫酸鋇，螺旋CT掃描與三維重建后成像，Syngo系統下確定NEP的體表投影位置及穿刺深度與體表標志間的幾何學關系，以期為提高魚際肌痙攣化學神經溶解術的效率和療效提供科學指導。

1 材料與方法

1.1 標本 選擇無神經肌肉疾病史、上肢關節變形的30～75歲中國成人尸體17具34側(男，12具，24側；女，5具，10側)。其中，5具，10側(男，4具，8側；女，1具，2側)來源于系統解剖學和局部解剖學教學用過的尸體，用于解剖學大體觀察；另12具24側(男，8具，16側；女，4具，8側)來源于收集的經甲醛固定的尸體，選擇和保持上肢為解剖學姿勢。

1.2 魚際肌NEP的大體解剖學觀察與參考線設計 在解剖學教學用過的5具尸體上解剖與觀察正中神經返支和尺神經分支進入魚際肌肌腹的位置、走行、有無血管伴行，尋找NEP周圍的體表標志(見圖1)。收集的12具尸體，仰臥。沿腕橫紋上方1 cm作1橫切口并切斷屈指肌腱(對手掌和指稍有屈曲個體要恢復解剖學姿勢)，魚際外側緣和小魚際內側緣分別作1縱切口至掌指關節附近，翻起皮膚和屈指肌腱，細心暴露正中神經返支和尺神經深支支配到魚際肌的分支，觀察它們的NEP以及有無血管伴行入肌。如一塊肌受多條神經肌支支配，則以最粗大的1條神經支入肌點為定位對象。為了描述魚際肌NEP與體表標志間的內、外側關系和上、下關系，選擇緊貼皮膚連接第一掌骨頭橈側緣(A)與豌豆骨頂點(B)間的曲線為NEP的橫向參考線(horizontal reference line，H)，中環指指蹼中點(C)和手舟骨結節頂點(D)間的曲線為縱向參考線(longitudinal reference line，L)，見圖2A。

1.3 NEP與參考線的標記 按1 mL的801膠水(上海微譜化工技術服務有限公司，中國)：4 g醫用硫酸鋇粉末(山東嘉碩射線防護工程有限公司，中國)調勻，涂抹神經肌支入肌處，吹風機烘干，逐層復位縫合。在H和L參考線的體表標志處，各扎1針頭，針頭間的皮膚上各縫1根硫酸鋇浸泡過的絲線代表參考線。

1.4 NEP的螺旋CT 掃描與三維重建 16排螺旋CT(西門子公司，德國)、準直64×0.75 mm、片厚1 mm、螺距1∶1、自動管毫安電流、電壓120 kV下掃描，三維重建，在橫斷面上從手遠端向近端尋找經硫酸鋇標記的每條神經肌支最先出現的白點，即NEP；相同床位指示燈下，借助CT 掃描和經皮膚垂直于冠狀面的針頭穿刺，定位NEP在體表上的投影點(projection points，P)，即穿刺點，拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌、拇收肌橫頭和拇收肌斜頭支NEP的P分別命名為P1、P2、P3、P4、P5；再次CT 掃描，三維重建。

1.5 神經入肌點定位 Syngo 系統(西門子公司，德國)下，二維斷面上用曲線測量工具緊貼皮膚測量H和L的長度。經P的垂線與H、水平線與L的交點分別記為PH(P1H，P2H，P3H，P4H，P5H)和PL(P1L，P2L，P3L，P4L，P5L)，體表標志A與PH間的曲線長度為H′(H1′，H2′，H3′，H4′，H5′)，體表標志C與PL之間的曲線長度記為L′(L1′ ，L2′ ，L3′，L4′，L5′)(見圖2A～2C)；計算H′/H×100%和L′/L×100%，定位NEP在體表的自身百分位置。橫斷面上將P通過NEP后投射至手背皮膚上的點定為P′，測量P-NEP與PP′(見圖2D)，計算P-NEP/PP′×100%，定位百分穿刺深度。

2 結果

2.1 大體解剖學觀察 魚際肌包括拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌和拇收肌。拇短屈肌可分為淺、深兩頭，拇收肌分為橫、斜兩頭。拇短展肌、拇短屈肌淺頭、拇對掌肌接受正中神經返支的分支支配；拇短屈肌深頭和拇收肌橫、斜兩頭接受尺神經深支的分支支配。正中神經返支是正中神經在屈肌支持帶下緣橈側發出的一粗短分支，它發出的3條魚際肌支分別從拇短展肌近端內側深面、拇短屈肌淺頭近端外側淺面、拇對掌肌近端外側淺面入肌，入肌處無血管伴行。尺神經深支與尺動脈掌深支伴行，在掌心偏內側的指深屈肌深面分出2支，經拇收肌斜頭近端內側深面、橫頭近端外側深面入肌， 入肌處附近有尺動脈掌深支走行(見圖1)。拇短屈肌深頭支細小，出現率僅82.3%(28/34)，按照本文設計不作定位。

2.2 NEP的CT 掃描與定位測量 經硫酸鋇標記的NEP和參考線以及骨性標志在三維重建斷面圖像中均顯影為白色，清晰可見；手掌皮膚上的注射針頭穿刺處即為NEP在體表上的投影位置；H、H′，L、L′長度，可分別在橫切面和矢狀切面的二維圖像中用曲線工具測量，P-NEP和PP′的長度可在橫斷面上用直線工具測得。本文以拇短屈肌NEP的定位為代表進行說明，見圖2A～2D。

1=拇短展肌，2=拇短屈肌，3=拇對掌肌，4=拇收肌橫頭，5=拇收肌斜頭，6=正中神經，7=正中神經返支，8=尺神經，9=尺神經深支。5個白色圓點分別代表各神經肌支的入肌點。圖1 大體解剖示右側魚際肌各神經肌支入肌點

A：螺旋CT三維重建圖像示左側魚際肌各神經入肌點(NEP)在體表上的投影位置及設計的參考線。其中，A點=第1掌骨頭橈側緣，B點=豌豆骨頂點，C點=中環指指蹼中點，D點=手舟骨結節頂點；1、2、3、4和5分別為拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌、拇收肌橫頭和拇收肌斜頭支NEP在皮膚上的投影點(P)；P2L=經P2的水平線與L線的交點，P2H=經P2的垂線與H線的交點，AB=H，A-P2H=H′，CD=L，C-P2L =L′。B：矢狀面上測量L和L′線長度的示意圖(拇短屈肌支為代表)；C：經第1掌骨頭橈側緣和豌豆骨頂點連線的橫斷面上測量H和H′線長度(拇短屈肌支為代表)；D：拇短屈肌支NEP百分深度測量示意圖。圖2 左側魚際肌神經入肌點的螺旋CT定位影像

測得12具魚際肌神經肌支的PH和PL分別在H和L線上的自身百分位置和NEP的穿刺深度在PP′線的百分位置見表1。左、右側手間的數據比較，Pgt;0.05，無統計學差異。

神經肌支PH在H線上位置(%)H'/HPL在L線上位置(%)L'/LNEP的百分深度(%)P-NEP/PP'拇短展肌52.10±1.3871.61±1.5011.78±0.33拇短屈肌50.93±1.0458.52±1.0518.81±0.44拇對掌肌60.68±1.7177.03±1.3921.07±0.51拇收肌橫頭59.10±0.9455.93±1.0354.05±1.12拇收肌斜頭57.16±0.9355.91±1.0734.17±0.67

3 討論

魚際肌痙攣是許多中樞神經系統疾病的常見臨床表現，尤其是拇短屈肌和拇收肌[3-4]。這些肌痙攣后，手的抓握功能受限，失去勞動能力，嚴重影響日常生活，盡快使痙攣肌之間出現分離運動，是當前康復醫學亟待解決的重點。臨床醫生在把苯酚或酒精注射至正中神經和尺神經干或者其肌支行化學神經溶解術治療其痙攣時，面臨著帶給患者感覺障礙和未受累肌麻痹的并發癥；加上這些魚際肌的神經支走行比較接近，準確定位它們的阻滯靶點極為困難[12]。雖然臨床上可借助徒手觸摸、電刺激儀及超聲等手段輔助定位阻滯靶點，但仍存在許多定位不準確的局限性，不能避免試探性穿刺帶給患者痛苦[6]。那如何才能進行準確定位呢？

Okuno等[15]通過大體解剖測量發現，84%正中神經魚際肌支起于第1指掌側；劉伯鋒等[16]以中指掌指橫紋中點至腕遠側橫紋中點的連線為縱坐標，在縱坐標中點作一與之相垂直的橫坐標，發現正中神經返支的起點和全長皆位于近側橈側象限。林泉等[13]解剖發現正中神經返支起點變化大，握拳時其入肌點位于示中指間線與拇指近節指骨基底橈側和豌豆骨連線的交點。Im等[12]以連接鉤骨鉤和第1掌骨頭的連線為參考線，測得魚際肌NEP位于該線的66.08%～70.28%附近區域。這些研究資料盡管為魚際肌神經阻滯奠定了基礎，但也僅是一些大體解剖學測量，實際操作中很難實現，并未涉及穿刺深度。本文考慮到神經干或神經肌支阻滯會帶給病人不愉快的并發癥，NEP距離神經肌接頭更近，神經再生過程中重新建立突觸聯系耗時要少，則選擇NEP為這些肌痙攣化學神經溶解術的定位靶點?；讵M窄的魚際區域，神經肌支細小并彼此靠近，以及前期工作中使用硫酸鋇標記NEP后通過螺旋CT掃描能三維地準確定位NEP[1,6,11]，本研究則借助螺旋CT掃描和體表標志，準確地定位魚際肌NEP的自身體表百分位置和穿刺深度，以便為提高治療魚際肌痙攣的效率和療效提供形態學指導。

從實驗結果可以看出，臨床醫生在定位拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌、拇收肌橫頭和拇收肌斜頭的NEP時，可先用軟尺緊貼皮膚測量中環指指蹼中點與手舟骨結節頂點的曲線長度(L)和第1掌骨頭橈側緣與豌豆骨頂點的曲線長度(H)，用游標卡尺等工具經P點垂直于冠狀面測量 PP′長度，然后分別在L線的(71.61±1.50)%、(58.52±1.05)%、(77.03±1.39)%、(55.93±1.03)%和(55.91±1.07)%處作1 條水平線，在H線的(52.10±1.38)%、(50.93±1.04)%、(60.68±1.71)%、(59.10±0.94)%和(57.16±0.93)%處作1 條垂線，兩條線的交點即為體表穿刺點，這些點的穿刺深度分別位于 PP′線的(11.78±0.33)%、(18.81±0.44)%、(21.07±0.51)%、(54.05±1.12)%、和(34.17±0.67)%處。值得注意的是，拇收肌橫、斜兩頭的NEP附近有血管走行，注射藥物時應回抽注射器活塞，以免藥物誤入血管。

綜上所述，本實驗以NEP為定位對象，通過涂抹硫酸鋇，螺旋CT 掃描與三維重建，將魚際肌各神經支的NEP定位于了體表；建立兩條參考線，緊貼皮膚曲線測量，數據以自身百分比表示，雖然體表位置和深度不受影響，但出于NEP彼此靠近的考慮，建議輔助以超聲和電刺激儀進行精準定位，并注意藥物的用量，以免藥物擴散產生不愉快的并發癥。盡管這些定位結果相對準確，可操作性強，但其療效還需要臨床實踐證實。

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[收稿2017-06-27;修回2017-08-19]

(編輯：譚秀榮)

基礎醫學研究

Localizationstudyofnerveentrypointsforthechemicalneurolysisofadultthenarmusclesspasticity

LiuLimei,HuShuaiyu,YangShengbo

(Department of Anatomy,Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

ObjectiveTo localize the body surface location and puncture depth of nerve entry points (NEP) of the thenar muscles by spiral computed tomography (CT) and surface landmarks.MethodsTwenty-four sides upper limb of 12 Chinese adult cadavers were dissected and exposed in the supine position.A curved line close to the skin that from the midpoint of web between the middle finger and the ring finger to the apex of scaphoid tubercle were selected as the longitudinal reference line (L).Another curved line joining the radial border of first metacarpal head to the apex of the pisiform bone were designated as the horizontal reference line (H).Those cadavers were dissected to expose the NEP of each nerve muscular branch of the thenar muscles for staining the NEP by barium sulfate.Spiral CT scanning and three-dimensional reconstruction images were performed.The projection point of the NEP on palm surface was designated as P,and P by N projecting to the dorsum of the hand was designated as P′.The intersections after the horizontal P and L line,after the vertical P and the H line were designated as PLand PH,respectively.The percentage location of PLand PHon L and H and depth of NEP were measured and determined by Syngo system.ResultsThe PLof nerve muscular branch of the abductor pollicis brevis,flexor pollicis brevis,opponens pollicis,transverse head of adductor pollicis and oblique head of adductor pollicis muscles were located at (71.61±1.50)%,(58.52±1.05)%,(77.03±1.39)%,(55.93±1.03)% and (55.9 1±1.07)% of the L,respectively.The PHwas at (52.10±1.38)%,(50.93±1.04)%,(60.68±1.71)%,(59.10±0.94)% and (57.16±0.93)% of the H,respectively.The depth of NEP was located at (11.78±0.33)%,(18.81±0.44)%,(21.07±0.51)%,(54.05±1.12)% and (34.17±0.67)%,respectively.ConclusionThe location and depth of these identified nerve entry points might provide guidelines that could improve the efficacy and efficiency of the chemical neurolysis for the treatment of the thenar muscles spasticity.

Thenar muscles; nerve entry points; spasticity; spiral computed tomography; targets localization

國家自然科學基金資助項目(NO：31540031)；貴州省科技廳聯合基金資助項目(NO：黔科合LH字[2015]7528)；貴州省衛計委科學技術基金資助項目(NO：gzwjkj2015-1-044)。

楊勝波，男，教授，碩士生導師，研究方向：骨骼肌與周圍神經損傷，E-mail:yangshengbo8205486@163.com。

R322

A

1000-2715(2017)05-0482-04