雙側胸腔鏡手術治療侵襲性胸腺瘤并發重癥肌無力1例報告及文獻復習

許哲男，商圣濤，陸毓峰，張 吉，陳 沖，陳 悅，趙 維

(吉林大學中日聯誼醫院胸外科，吉林 長春 130033)

侵襲性胸腺瘤亦稱惡性胸腺瘤，呈浸潤性生長，并可以發生鄰近及遠處器官轉移。惡性胸腺瘤易并發重癥肌無力，常見臨床癥狀為視力模糊、構音困難和咀嚼無力，甚至會出現肌無力危象等，嚴重威脅患者的健康及生活。外科手術是治療侵襲性胸腺瘤最佳治療手段，術中應最大可能切除胸腺瘤及周圍脂肪組織，緩解肌無力癥狀及減少術后腫瘤復發。傳統開放手術創傷大，并發癥多，給患者帶來極大的痛苦。單側胸腔鏡手術不能充分清掃對側脂肪組織，尤其在治療侵襲性胸腺瘤時很難達到根治效果。作為一項新開展的治療方法，本文作者采用雙側胸腔鏡下胸腺擴大切除術治療1例胸腺瘤并發重癥肌無力患者，安全可行，療效滿意，現將患者的臨床診治情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女性，52歲。該患無明顯誘因出現雙眼瞼下垂伴視力模糊及復視1周，午后加重，無明顯全身乏力和吞咽困難?；颊邽樵诼毥處?，肌無力癥狀嚴重影響日常生活及工作?；颊哂?016年10月來本院就診，行胸部CT提示前下縱隔內可見團塊狀軟組織密度影，邊緣尚清楚，可見分葉，大小為37.7 mm×22.7 mm×32.4 mm，CT值為37.0 HU，其內可見點狀鈣化影(圖1A)。結合病史、體征及輔助檢查，診斷為“胸腺瘤并發重癥肌無力-眼肌型”?；颊咝g前口服溴吡斯的明，30 mg/次，每日4次，共2周，肌無力癥狀明顯緩解并且穩定。

1.2 手術方法完善術前準備，在全麻下行雙側胸腔鏡下胸腺擴大切除術。全麻生效后，患者取右側臥位，后傾60°。切口選?。鹤笠钢芯€第7肋間作為觀察孔，腋前線第3肋間及鎖骨中線第5肋間作為操作孔。鏡下探查見：前縱隔及心包前方大量脂肪組織，腫瘤位于前下縱隔及肺動脈干左前方，大小為4.0 cm×3.5 cm×2.0 cm，形態不規整，質硬，呈分葉狀，胸腺包膜及鄰近脂肪組織被浸潤。先從胸腺右下極開始自下向上行銳性加鈍性分離，遇到束帶或小血管處以超聲刀切斷。于無名靜脈起始部水平膈神經前方找到胸腺靜脈若干分支并依次切斷。在肺門前方剝離胸腺左下極與心包脂肪，繼續游離出胸腺左上極，完整切除整個胸腺瘤及左胸前縱隔脂肪組織，術中完整保留膈神經?？紤]到患者有明顯肌無力癥狀，胸腺瘤及單側脂肪組織切除，可能會遺留對側迷走胸腺，為了達到切凈腫瘤及最大限度降低創傷，故決定行雙側胸腔鏡下脂肪組織清掃術?；颊叻砣∽髠扰P位，取同樣手術入路，清掃右胸前縱隔脂肪組織，完整切除胸腺瘤及清掃雙側脂肪組織。

1.3 術后效果術后患者自訴輕度切口疼痛，口服非甾體類鎮痛藥后疼痛緩解。術后第1天、第4天復查胸片及胸部CT(圖1B)顯示肺復張良好。術后每日兩側胸腔引流量均少于50 mL，第3天拔出兩側胸腔閉式引流管。術后繼續口服溴吡斯的明，30 mg/次，每日4次，術后第5天眼肌癥狀完全緩解并出院。病理回報：胸腺來源腫瘤，考慮B2型胸腺瘤，細胞生長活躍，多結節性生長，侵及被膜外脂肪組織內?；颊咝g后1個月轉入放療科接受前縱隔放射治療以控制局部復發，術后隨訪3個月期間患者恢復良好，肌無力癥狀未再發生。

圖1 侵襲性胸腺瘤并發重癥肌無力患者術前(A)和術后(B)胸部CT圖像

2 討 論

胸腺瘤為前縱隔最常見的腫瘤，多數患者因出現局部壓迫癥狀及重癥肌無力表現而就診。侵襲性胸腺瘤在罹患胸腺瘤患者中占25%～43%[1]，其惡性程度相對其他肺部惡性腫瘤較低，手術效果好，術后生存時間較長，故外科手術切除是治療侵襲性胸腺瘤的最主要手段。手術可以直接切除腫瘤、減輕腫瘤負荷、消除和緩解重癥肌無力等臨床癥狀[2]。

胸腺瘤按包膜是否完整及有無鄰近組織受累，按日本Masaoka病理分期[3]可分為：Ⅰ期，無腫瘤包膜浸潤；Ⅱ期，腫瘤包膜和脂肪組織浸潤；Ⅲ期，心包、肺組織、大血管受侵；Ⅳ期，腫瘤廣泛侵犯和轉移。通常Ⅱ期以上視為侵襲性胸腺瘤。胸腺瘤患者常因并發重癥肌無力而就診并行手術治療[4]。重癥肌無力患者臨床表現為受累骨骼肌無力，易疲勞，經短暫休息或使用新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療后，肌無力癥狀可有所緩解[5-6]。重癥肌無力按臨床癥狀(國際Osserman臨床分型[7])可分為：Ⅰ型(單純眼肌型)、ⅡA型(輕度全身型)、ⅡB(重度全身型)和Ⅲ型(急性暴發型)。

侵襲性胸腺瘤并發重癥肌無力時，徹底切除腫瘤及清掃前縱隔脂肪組織被視為手術主要原則[8]。發病早期，將腫瘤完整切除者手術效果好，腫瘤進展至晚期時手術效果不理想，尤其因腫瘤廣泛侵犯和轉移導致未能切除或行姑息性切除的患者，多在發現后1～2年內死亡。因此術中姑息性切除者或侵襲性胸腺瘤術后應繼續行放化療，延長患者的生存期[9]。侵襲性胸腺瘤手術切除后，大部分患者的重癥肌無力癥狀得到明顯改善或緩解，但有的患者術后肌無力癥狀改善不明顯，且隨著腫瘤的復發，重癥肌無力癥狀加重或出現肌無力危象而死亡。所以術中應盡量切凈腫瘤及鄰近被受侵的組織，如胸膜、肺、心包和大血管等，并徹底清掃前縱隔脂肪組織。

傳統胸外科手術對于侵襲性胸腺瘤多采用前外側切口、雙側開胸切口和胸骨正中切開等手術方式。此類術式均在直視下操作，給術者提供良好的術野，可獲得較高的手術切除率[10]，但手術切口長、創傷大和并發癥多，給患者帶來極大的痛苦。隨著腔鏡技術的發展，微創手術逐漸被應用到進展期胸腺瘤治療，并取得了良好的效果。但是往往因瘤體較大、鄰近組織受侵、解剖界限不清楚，并且可能存在對側迷走胸腺等原因，單側胸腔鏡下切除胸腺瘤往往很難達到根治的效果，常因術后肌無力復發而導致治療失敗。本文作者采用雙側胸腔鏡下胸腺擴大切除術，取得了與開放手術同樣的治療效果，并且避免了單側胸腔鏡下不能清掃對側脂肪組織及遺留迷走胸腺的弊端，達到了根治性切除腫瘤及最大限度降低創傷的最佳治療效果，與有關文獻[11]中提到的“胸腔鏡下胸腺瘤切除術的手術時間、術中出血量、住院時間均明顯少于開放手術”等報道結果相一致。近年來大量研究結果[12-15]表明：與開放手術比較，胸腔鏡治療胸腺瘤的短期臨床效果更好，關于長期生存率的差異尚無明確結論。

本文作者認為：雙側胸腔鏡微創手術應用于侵襲性胸腺瘤的治療，效果肯定，也符合現代外科微創理念，具有創傷小、疼痛輕和恢復快等諸多優點，并且此術式可應用在多種類型的胸腺瘤手術。本例患者為B2型具有中度惡性的侵襲性胸腺瘤，此種情況下如只做單側脂肪組織的清掃，術后短期內肌無力癥狀容易再次復發，后續治療非常棘手，在實際工作中多次遇到過。所以本文作者開展此項新技術，以更好地達到根治侵襲性胸腺瘤的目的，同時為該病患者最大限度降低創傷。但目前存在患者樣本量少、隨訪時間不夠長等不足的情況，有待于以后增加樣本量及延長隨訪時間后再進一步研究。

[1] Duwe BV，Sterman DH，Musani AI.Tumors of the mediastinum[J].Chest，2005，128(4):2893-2909.

[2] Ichimura H，Usui S，Okazaki H， et al.Excision after chemoradiotherapy of invasive thymoma extending into the right atrium:report of a case[J].Surg Today，2006，36(6):534-537.

[3] Suster S，Moran CA.Thymoma classification:current status and future trends[J].Am J Clin Pathol，2006，125(4):542-554.

[4] LePéchoux C，Mahé M，Bretel JJ，et al.Thymic tumors[J].Cancer Radiother，2005，9(6/7):351-357.

[5] 鄒 強，趙 夏，黃 云，等.放化療聯合胸腺瘤切除術治療重癥肌無力合并胸腺瘤的臨床效果評價[J].醫學綜述，2016，22(24):4989-4992.

[6] 張文軍.胸腔鏡與胸骨正中劈開胸腺擴大切除治療重癥肌無力并胸腺瘤的比較[D].合肥：安徽醫科大學，2016.

[7] 呂傳真.重癥肌無力的臨床特征和診斷[J].中國實用內科雜志，1994，6 (14):325-326.

[8] Sun XG，Wang YL，Liu YH，et al．Myasthenia gravis appearing after thymectomy[J]．J Clin Neurosci， 2011，18(1):57-60.

[9] 錢昆杰，孫清超，張海平，等.胸腺瘤切除術后發生重癥肌無力的危險因素分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2017，23(1):20-24.

[10]Pennathur A，Qureshi I，Schuchert MJ，et al．Comparison of surgical techniques for early-stage thymoma：feasibility of minimally invasive thymectomy and comparison with open resection[J]．J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141(3):694-701．

[11]Gu ZT，Mao T，Chen WH，et al.Comparison of video-assisted thoracoscopic surgery and median sternotomy approaches for thymic tumor resections at a single institution[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015，25(1):47-51.

[12]Odaka M，Akiba T，Yabe M，et al.Unilateral thoracoscopic subtotal thymectomy for the treatment of stage Ⅰ and Ⅱ thymoma[J].Eur J Cardiothorac Surg，2010，37(4):824-826.

[13]Ng CS，Wan IY，Yim AP.Video-assisted thoracic surgery thymectomy:the better approach[J].Ann Thorac Surg，2010，89(6):S2135-S2141.

[14]Jurado J，Javidfar J，Newmark A，et al.Minimally invasive thymectomy and open thymectomy:outcome analysis of 263 patients[J].Ann Thorac Surg，2012，94(3):974-981.

[15]Ye B，Tantai JC，Ge XX，et al.Surgical techniques for early-stage thymoma:video-assisted thoracoscopic thymectomy versus transsternal thymectomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2014，147(5):1599-1603.