股前外側皮瓣供區創面處理的研究進展

藍波，楊錦

（溫州醫科大學附屬義烏市中心醫院 手足外科，浙江 義烏 322000）

自徐達傳等[1]于1984年首先報道股前外側皮瓣解剖以來，該皮瓣被廣泛應用修復組織缺損[2，3]，由于該皮瓣具有位置較隱蔽、血管蒂較恒定、血管口徑粗、蒂長，便于切取且面積大，切取后不影響美觀和肢體功能損傷小等優點，被廣大外科醫生所喜愛，被譽為“萬能皮瓣”（universal skin flap）。以往人們常注重該皮瓣的安全及功能，而忽略皮瓣供區創面的處理。隨著顯微外科技術的發展，人們對修復理念的改變及對供區認識的提高，對供區創面的處理日益重視，眾多學者提出不少修復股前外側皮瓣供區創面的方法，但臨床效果不一，對此做如下綜述。

1 直接縫合修復

對于股前外側皮瓣供區切取寬度應多大時，創面可以直接拉攏縫合，臨床上尚無定論。唐繼全等[4]認為皮瓣供區切取寬度＜10 cm，創面可以直接拉攏縫合，術后只留一線形瘢痕；而馮亞高等[5]研究發現股前外側皮瓣供區切取寬度＜8 cm時，一般可以直接拉攏縫合；而湯樣華等[6]指出對于肥胖或皮瓣供區脂肪含量較多者，皮瓣切取寬度＜6 cm或更小，創面方可直接縫合。由于個體差異及大腿供區的脂肪含量不同，在臨床實踐中我們認為，對于皮瓣供區創面若能直接拉攏縫合，符合解剖生理結構，其效果最為滿意；而創面無法直接拉攏縫合時，常規采取減張縫合關閉切口解決；當創面張力過大而勉強縫合，尤其對于肥胖或大腿供區脂肪含量較多者，易造成傷口開裂，傷口皮緣缺血皮膚壞死，傷口不愈合，闊筋膜縫合間隙肌疝形成以及大腿疼痛、嚴重瘢痕而影響功能等并發癥，更甚者造成骨筋膜室綜合征[7-12]。為了減少或避免術后供區創面并發癥的發生，且在不影響修復受區創面前提下，不少學者[13-16]將股前外側皮瓣設計成雙葉或多葉，以切取皮瓣的長度代替寬度，進而減小供區創面切取的寬度，降低創面張力，Ⅰ期達到直接拉攏縫合，但增加手術難度，且若皮瓣血管蒂出現變異或缺如時往往需放棄手術。為此，俞俊興等[17]將股前外側皮瓣設計成股前外側筋膜瓣移植修復受區創面，使供區創面Ⅰ期直接縫合，減少術后并發癥，適用于肥胖或供區脂肪含量較多者。此外，在臨床工作中，我們發現若皮瓣供區創面能無張力直接拉攏縫合時，閉合創面可無需閉合筋膜層，這樣可以避免或減少以上并發癥的發生。由于此術式受個體差異及皮瓣切取寬度大小等因素影響，使其適應證受到一定局限。

2 游離植皮術修復

自Cooper于1817年首次應用皮片移植術并獲得成功后，隨后被廣泛應用于臨床。目前游離植皮術為修復股前外側皮瓣供區創面最常用方法之一，其中常采用腹部全厚或中厚皮片植皮修復。對于植皮供區的選擇，施海峰等[18]在977例股前外側皮瓣供區創面愈合情況的研究中，采用大腿內側中厚皮片植皮者，植皮供區易出現色素沉著影響美觀，部分病例甚至出現嚴重瘢痕增生伴瘙癢，給其生活及工作帶來嚴重的負面影響。因此，應盡量采用腹部全厚皮片植皮，該供區位置隱蔽，患者易于接受，供區損傷相對小，腹部創面可直接縫合且傷口愈合后只留下線形瘢痕，臨床中發現大腿供區植皮仍有瘢痕增生形成。為了防止供區植皮瘢痕增生，常規方法可待供區植皮成活后用彈力繃帶加壓包扎2～3個月。此外，對于供區脂肪較多者，游離植皮術后往往出現供區凹陷畸形，為了解決這一問題，Hallock[19]在移植前于擬切取皮瓣周圍埋置皮膚擴張器預先行皮膚擴張，在股前外側皮瓣切取后利用擴張后皮瓣修復供區創面，但增加患者的痛苦及經濟負擔，實用性有限且延長了療程。為了縮短病程，Hsieh等[20]將股前外側皮瓣設計成闊筋膜瓣（帶2～3 mm薄層脂肪），同時克服了供區外形凹陷畸形的缺點，但存在植皮壞死、皮膚過度色素沉著和繼發攣縮等不足。

此術式操作簡單、便于普及，但術后在植皮處仍出現壞死、感染、傷口延期不愈合及嚴重瘢痕等并發癥[21]。因此，我們認為在操作過程中務必要輕柔，注意皮片切取、植皮區包扎、加壓受力均勻、供區適當制動及術后應用抗生素預防感染等措施，進而有效提高供區植皮的成活率。

3 VSD技術聯合植皮修復

1992年德國學者Fleischmann等[22]首創了負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術，我國學者裘華德[23]于1994年率先將該技術引進國內，進行了大量的臨床應用和研究，隨著VSD技術深入研究及臨床的廣泛應用，發現其有利于排出傷口內廢物，改善傷口愈合環境，減少傷口內細菌菌落的產生，促進創面肉芽組織生長，減輕傷口水腫程度，并且持續負壓刺激傷口周圍微血管生成，改善傷口血液循環，加速傷口愈合，且縮小創面傷口。張功林等[24]指出VSD技術可為植皮手術準備理想的基床，且促進移植組織與受區組織之間的愈合。有學者[6，25]應用VSD技術聯合游離植皮術修復股前外側皮瓣供區創面，不僅大大降低創面感染率，而且植皮成活率也明顯提高，并且指出予VSD治療，不僅可獲得充分引流，預防感染，而且可有效促進創面肉芽生長，獲得良好的植皮基床，有利于植皮的成活和提高植皮后平整度及外觀。

該術式操作較簡單，減少或避免傳統游離植皮術由于植皮基床不平整、皮下積液、植皮打包后壓力不均勻及傷口感染而導致植皮感染、壞死、傷口延期愈合及嚴重瘢痕等并發癥，以及術后在拆除加壓包扎時程序繁瑣、費時，患者痛苦，大大提高植皮成活率。不足之處在于增加患者經濟負擔，有時會增加手術次數。

4 皮瓣修復

采用單純植皮術還是采用VSD技術聯合植皮術，待植皮成活后，皮片感覺最快可在術后1～2個月開始恢復，甚至術后1～2年或更長時間感覺恢復不到正常，因此在皮片尚未完全恢復感覺時注意保護皮片，使其不受傷害[26]。陸偉等[27]研究指出采用游離移植皮片修復創面，術后存在供區感覺恢復差的缺點。為了克服植皮后大腿供區感覺障礙這一缺點，王赤宇等[28]采用逆轉腹壁淺動脈皮瓣修復股前外側皮瓣供區的報道，改善大腿供區的外觀及感覺功能，同時腹部皮瓣供區多可直接縫合，但額外增加腹部手術的創傷，并且難以修復供區較遠的創面。亦有學者[29]應用髂腹股溝皮瓣轉移修復股前外側皮瓣切取后創面，雖取得滿意的臨床療效，但仍未解決供區較遠創面修復的問題。為此，薛明宇等[30]應用同側股內側穿支為蒂的“V-Y”推進皮瓣修復股前外側皮瓣供區較遠創面，術后外形及感覺均獲得滿意的效果，但該術式仍受供區創面大小限制。

該術式雖術后外形及感覺恢復滿意，但手術繁雜，額外增加另一個供區損傷，并且增加手術風險，患者不易接受。因此我們在臨床實踐中應嚴格控制適應證，謹慎使用該術式。

5 其他

自1984年Chuck Hull首次提出3D打印技術這一概念，最初應用于工業領域，隨著3D打印技術及生物組織工程不斷發展，逐漸應用于普通外科、骨科、整形外科、口腔外科等醫學領域[31]。有學者[32-34]通過3D打印技術合成人工皮膚，可用于臨時覆蓋創面。這給皮膚以及皮瓣替代物的研究提供了新的方向。若3D打印技術應用于皮瓣打印，這樣既可達到不需犧牲自身供區皮膚及皮瓣，又可覆蓋受區創面的理想效果。

但是現階段3D打印皮膚仍存在不少問題，在文獻報道中，通過3D掃描儀對皮膚的組織層次以及特定細胞的位置進行測量記錄，從而合成人工皮膚，此皮膚不具有毛囊、血管、汗腺等皮膚附屬器官，目前多應用理論數字模型且處于臨床探索階段，這也是目前未能廣泛應用于臨床的原因。

綜上所述，隨著顯微外科技術興起與發展，股前外側皮瓣被外科醫生所喜愛并廣泛應用，為顯微外科最常用的皮瓣供區之一[35]。近年來，隨著顯微修復理念的改變和對供區認識的提高，我們認為對于股前外側皮瓣供區創面的修復應與受區損傷治療同等重要，應遵循以最小的供區損傷恢復受區患肢的最大功能且最大限度降低或避免并發癥的治療原則[36]。若供區創面切取較小且張力低，此時直接縫合效果最佳；而對于供區創面無法直接拉攏縫合時，游離植皮為最常用的術式之一；VSD技術聯合游離植皮術也取得較好的臨床療效；皮瓣修復亦可獲得不錯的效果；皮瓣3D打印技術，可達到無需切取供區股前外側皮瓣，即可覆蓋創面的理想效果。因此，根據患者個體差異及供受區創面情況，選擇適宜的“個體化”術式。隨著數字科技及顯微修復不斷進步，如3D打印技術在受區及供區的應用，相信經過眾多學者不懈努力與創新，如何最大程度地減輕對供區損傷，減少或避免供區并發癥的發生這一難題將得以進一步解決。