盾葉冠心寧對冠心病患者同型半胱氨酸、血脂和內皮功能的影響

史威力 趙尊蘭 趙英帥 李兵 王留義

血管內皮功能障礙（endothelial dysfunction，ED）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發生的始動因素，貫穿于動脈粥樣硬化發展的全過程。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種含硫氨基酸。1969年McCully首次發現血清Hcy水平升高可能與動脈粥樣硬化的發生相關[1]。之后國內外學者圍繞高同型半胱氨酸（high homocysteine，HHcy）與冠心病、周圍血管疾病及腦血管疾病進行了大量的研究，證實HHcy是血管內皮功能障礙的一個危險因素，也是冠心病的一個獨立危險因素[2]。目前，臨床常用的降低Hcy的藥物有葉酸、維生素B12和維生素B6等。HOPE-2研究表明，葉酸、維生素雖然可以降低血清同型半胱氨酸水平，但并不能降低心血管死亡、心肌梗死及卒中等復合終點事件的發生率。盾葉冠心寧片是一種中藥制劑，有研究表明，盾葉冠心寧對治療冠心病具有一定的臨床價值，但其機制尚不完全明確。本研究以冠心病合并高同型半胱氨酸血癥患者為研究對象，通過檢測盾葉冠心寧治療前后患者Hcy及反應性充血指數（reactive hyperemia index，RHI）的變化，探討其機制是否與降低Hcy、改善血管內皮功能相關。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2016年1月至2017年1月就診于鄭州大學人民醫院診斷為冠心病且合并同型半胱氨酸升高（血清Hcy水平≥15 μmol/L）的患者156例，男性75例，女性81例，平均年齡（58.1±11.6）歲，平均血清 Hcy水平（22.8±8.2）μmol/L。隨機分為A、B兩組，其中A組76例、B組80例。納入標準：①男女不限，年齡在18～75歲；②符合2012 ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STS穩定型缺血性心臟病的診斷[3]；③血清Hcy水平≥15 μmol/L；④患者具有良好的理解能力，能配合研究者進行本試驗；⑤簽署知情同意書。排除標準：⑴近6個月內經檢查證實為急性冠脈綜合征；⑵主動脈狹窄、肥厚型心肌病等其他導致心絞痛的疾??；⑶其他心臟疾病、重度神經官能癥、更年期癥候群、甲亢、膽心病、胃食管返流等所致胸痛者；⑷合并重度心肺功能不全；⑸合并肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病患者；⑹精神病患者；⑺已知對本品或本品任一成分過敏者；⑻在接受本品第一次治療前28 d內接受過試驗性藥物治療或者接受葉酸、維生素B12藥物治療的患者；⑼哺乳期或孕期女性；⑽生育期患者或無法避孕者；⑾服藥依從性差者。

1.2 治療方法 A組給予冠心病基礎藥物（抗血小板、他汀類藥物）治療，B組在冠心病基礎藥物治療的同時增加常規劑量的盾葉冠心寧片（0.32 g，一日3次）。

1.3 監測指標

1.3.1 一般資料 所有患者入院后均收集其病史資料，包括性別、年齡、身高、體重、收縮壓、舒張壓。

1.3.2 生化指標 所有患者入院第2天抽取清晨空腹靜脈血5 ml，在4℃條件下，以3000 r/min離心5 min，離心半徑13.5 cm，留取血清，采用 VITROS 350干式化學分析儀（美國強生公司）檢測甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）水平，試劑盒由美國強生公司生產。入院及治療6個月后清晨空腹靜脈采血，在我院檢驗科檢測血清Hcy水平，其中Hcy在HITACHI 7600-020全自動生化分析儀上用循環酶法檢測，血清Hcy水平≥15 μmol/L 為 HHcy。

1.3.3 血管內皮功能檢測 入院及治療6個月后采用外周動脈張力（peripheral arterial tension，PAT）儀器檢測血管內皮功能?；颊呷朐汉?2 h內用EndoPAT-2000無創血管內皮功能檢測儀檢測內皮功能。晨起空腹、停止應用血管活性藥物12 h以上，囑患者平臥于檢查床上休息至少30 min，放松雙手臂平放于身體兩側與心臟相同的高度，將充氣袖帶佩戴在非慣用側上臂，再將兩個生物傳感器分別佩戴在雙手食指上，注意避免觸碰。打開Endo-PAT軟件后，儀器自動通過管道為探針指套充氣，使其壓力均勻地包裹于食指指端，此時軟件會記錄下通過探針內傳感器的指端動脈血管床血流信號，待指端血管床血流信號穩定后，開始血管內皮細胞功能測定。記錄5 min指端血管床血流作為基線信號，然后快速充氣袖帶使壓力維持＞200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）阻斷肱動脈血流，使一側指端血流信號消失，記錄5 min，再快速將袖帶放氣使壓力歸零，指端血流信號恢復后再記錄5 min，測試結束。利用儀器專用軟件計算RHI，RHI≥1.67為正常，RHI越小，表示血管內皮功能障礙越重[4]。見圖1。

1.4 統計學方法 全部數據結果采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。正態分布計量資料采用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對資料t檢驗，組間比較采用χ2檢驗；單因素相關分析采用Pearson或者Spearman簡單線性相關。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 治療前兩組患者性別、年齡、身高、體重、體質指數、收縮壓、舒張壓、Hcy、TG、TC、HDL-C、LDL-C、UA、RHI水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 治療前兩組患者一般資料比較（±s）

表1 治療前兩組患者一般資料比較（±s）

注：Hcy：同型半胱氨酸；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；HDL-C；高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；UA：尿酸；RHI：反應性充血指數

組別 例數 男/女 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 體質指數（kg/m2） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）A 組 76 39/37 57.5±11.8 167.7±8.1 71.4±14.9 25.2±3.9 126.8±16.4 81.3±7.3 B 組 80 36/44 58.7±11.4 166.8±8.4 70.9±10.1 25.4±2.4 131.2±16.1 82.1±7.7 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 Hcy（mmol/L） TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） UA（μmol/L） RHI A 組 22.2±7.8 1.43±0.31 4.91±0.82 1.12±0.22 2.54±0.23 364±34 1.31±0.25 B 組 23.4±8.7 1.38±0.52 4.72±0.33 1.10±0.34 2.49±0.45 371±41 1.37±0.19 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者治療前后TG、TC、LDL-C、HDL-C比較 治療期間，A組因頭暈自動退出1例，B組因轉氨酶升高自動退出2例。兩組治療6個月后，TG、TC、LDL-C較治療前均明顯下降，HDL-C較治療前明顯升高；B組各指標變化幅度均顯著大于A組（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組治療前后Hcy及RHI比較 兩組治療6個月后A組血清Hcy水平無明顯變化（P＞0.05），B組血清Hcy水平較治療前明顯下降（P＜0.05）；兩組治療6個月后RHI較治療前均顯著增高，且B組增高幅度顯著高于A組。見表3。

2.4 兩組患者Hcy與RHI的相關性 繪制散點圖，觀察治療前血清Hcy水平與RHI間有無直線相關性。結果提示，血清Hcy水平與RHI值間呈明顯負相關關系（r=-0.567，P＜0.01）。見圖 2。

表2 兩組患者治療前后 TG、TC、LDL-C、HDL-C 比較（±s，mmol/L）

表2 兩組患者治療前后 TG、TC、LDL-C、HDL-C 比較（±s，mmol/L）

注：TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；HDL-C；高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。與本組治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

組別 例數 TG TC LDL-C HDL-C治療前 6個月 治療前 6個月 治療前 6個月 治療前 6個月A 組 75 1.43±0.32 1.35±0.21a 4.91±0.83 4.55±0.32a 2.54±0.22 2.03±0.34a 1.12±0.25 1.32±0.52a B 組 78 1.38±0.53 1.19±0.33ab 4.72±0.33 4.21±0.53ab 2.49±0.43 1.82±0.64ab 1.10±0.34 1.41±0.11ab

表3 兩組治療前后Hcy及RHI的比較（±s）

表3 兩組治療前后Hcy及RHI的比較（±s）

注：Hcy：同型半胱氨酸；RHI：反應性充血指數

組別 例數 Hcy（mmol/L）RHI治療前 6個月 P值 治療前 6個月 P值A 組 75 22.2±7.8 22.0±7.8 ＞0.05 1.31±0.25 1.38±0.24 ＜0.05 B 組 78 23.4±8.7 11.6±3.2 ＜0.05 1.37±0.19 1.72±0.14 ＜0.05

3 討論

冠心病的病理基礎是動脈粥樣硬化。1976年，Ross提出動脈粥樣硬化血管內皮損傷反應學說[5]。該學說認為，在嚴重的動脈粥樣硬化血管結構損傷發病之前已有血管內皮功能障礙，隨后才是相關的血管壁炎癥及增生結構損傷改變。心血管疾病的多重危險因素都是通過損傷共同通路內皮細胞而啟動或加速動脈粥樣硬化的發生或發展。HHcy是冠心病的一個新的獨立的危險因素[6]。目前HHcy致動脈粥樣硬化的機制尚未完全明確，研究證實可能與下列幾個方面有關：①Hcy損傷內皮細胞，可能通過產生的一系列活性氧簇中間產物抑制了一氧化氮的合成并促進其降解，從而導致血管細胞的損傷[7]。②促使平滑肌細胞增生，并且加速成骨細胞分化以及隨后血管平滑肌細胞鈣化，促使動脈粥樣硬化斑塊的形成[8-11]。③增強血小板的聚集功能和組織因子的活性，激活凝血酶因子Ⅴ和Ⅶ等，導致心血管系統的血栓形成[12]。④直接產生氧自由基誘導內皮細胞的損傷[13]。⑤加強低密度脂蛋白（LDL）的自身氧化，而氧化的低密度脂蛋白能影響一氧化氮的合成及凝血酶調節蛋白的活性。因此對冠心病合并高同型半胱氨酸血癥患者進行臨床干預是預防和治療動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要環節。

血管內皮功能障礙是冠心病的始動環節。近年來，無創的血管內皮功能障礙檢測指標成為評價冠心病發生發展及預后的研究熱點，目前最常用的檢測方法是血流介導的血管舒張功能的超聲檢測（flow-mediated dilation，FMD）[14]。但該方法不能規避因氣溫、心理、神經等因素導致的干擾性管徑變化，且無法突破超聲影像學手段測量范圍窄、對術者水平依賴度高的瓶頸，導致檢測可重復性及數據可靠度低。本次研究采用的Endo-PAT 2000無創血管內皮功能診斷系統是一套獨創性容量描記生物傳感系統，通過指尖動脈搏動容積變化檢測血流量，以RHI反映血管內皮功能，RHI＜1.67為內皮功能障礙，RHI越小，血管內皮功能障礙越嚴重[15]。Endo-PAT 2000對血管內皮功能的評價同樣基于內皮細胞介導的血管舒張效應[16]，與有創內皮功能檢測相比，其對于血流變化極其敏感，準確可靠，靈敏度達80%，特異度達77%[17]，并在2004年通過了美國食品藥品監督管理局（FDA）認證，為唯一的無創血管內皮功能診斷系統[18]。

目前，降低Hcy的藥物比較局限，中醫藥在HHcy的治療中有獨特的優勢，為高同型半胱氨酸的防治提供了新的途徑。盾葉冠心寧片的主要成分為盾葉薯蕷，是世界上薯蕷皂苷元含量最高的一種，被《中華人民共和國藥典》所收載。盾葉薯蕷屬于單子葉薯蕷科植物，主要成分是甾體皂苷元，具有抗血小板聚集、抗氧化應激、降低血膽固醇等作用，對心血管疾病具有很好的療效。馬利平等[19]將66例不穩定型心絞痛患者隨機分為薯蕷皂苷治療組和對照組，觀察薯蕷皂苷對不穩定心絞痛患者血管內皮功能的影響，結果表明，薯蕷皂苷能夠顯著降低不穩定心絞痛患者血漿內皮素（ET）水平、升高血漿NO水平，從而改善和保護血管內皮功能，控制不穩定型心絞痛發作。蘇健等[20]的動物研究顯示，薯蕷皂苷可能通過減少ET的合成與分泌，提高eNOs的表達，使NO的合成與釋放增加，從而對氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）誘導血管內皮細胞凋亡起到保護作用。綜上研究證實，薯蕷皂苷對血管內皮具有一定保護作用。

本次研究發現，兩組治療6個月時，TG、TC、LDL-C均低于治療前，HDL-C均高于治療前，B組的變化值高于A組；兩組治療6個月時兩組尿酸水平無明顯變化，說明盾葉冠心寧參與了冠心病患者血脂的調節，但是對患者尿酸代謝無顯著影響。兩組治療6個月時，A組血清Hcy無明顯變化，RHI升高，B組血清Hcy明顯下降，RHI升高，并且B組RHI變化值幅度較A組高，說明盾葉冠心寧可以降低冠心病合并高同型半胱氨酸血癥患者血清Hcy水平，并且可以改善患者血管內皮功能。本研究還發現，兩組患者內皮功能的損害程度與Hcy升高呈明顯負相關，表明內皮功能障礙可能是HHcy致動脈粥樣硬化的機制之一，盾葉冠心寧對內皮細胞的保護作用可能和降低血清Hcy有一定關系。

本研究結果示，冠心病患者RHI值與血清Hcy呈明顯負相關。盾葉冠心寧可以改善冠心病合并高同型半胱氨酸血癥患者的血管內皮功能，其機制可能和降低血清Hcy及參與血脂代謝有關。

盾葉冠心寧對冠心病患者同型半胱氨酸、血脂和內皮功能的影響 P68

圖1 PAT檢測血管內皮功能（左圖為內皮功能正常，右圖為內皮功能障礙）

圖2 RHI與Hcy的直線相關性

［1］McCully KS.Vascular pathology of homocysteinemia：implications for the pathogenesis of arteriosclerosis.Am J Pathol，1969，56：111-128.

［2］Esteghamati A，Hafezi-Nejad N，Zandieh A，et al.Homocysteine and metabolic syndrome：from clustering to additional utility in prediction of coronary heart disease.J Cardiol，2014，64：290-296.

［3］Qaseem A，Fihn SD，Williams S，et al.Diagnosis of stable ischemic heart disease：summary of a clinical practice guideline from the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society ofThoracic Surgeons.Ann Intern Med，2012，157：729-734.

［4］孫慧，吳永全，王永亮，等.外周動脈張力測定對急性心肌梗死預后的預測價值.中國動脈硬化雜志，2013，21：247-251.

［5］Ross R.The pathogenesis of atherosclerosis：a perspective for the 1990s.Nature，1993，362：801-809.

［6］Faria-Neto JR，Chagas AC，Bydlowski SP，et al.Hyperhomocystinemia in patients with coronary artery disease.Braz J Med Biol Res，2006，39：455-463.

［7］Biselli PM，Guerzoni AR，de Godoy MF，et al.Genetic polymorphismsinvolved in folatemetabolism and concentrationsof methylmalonic acid and folate on plasma homocysteine and risk of coronary artery disease.J Thromb Thrombolysis，2010，29：32-40.

［8］Joseph J，Washington A，Joseph L，et al.Hyperhomocysteinemia leads to adverse cardiac remodeling in hypertensive rats.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2002，283：H2567-2574.

［9］Li J，Chai S，Tang C，et al.Homocysteine potentiates calcification ofcultured rataortic smooth muscle cells.Life Sci，2003，74：451-461.

［10］Joseph J，Joseph L，Shekhawat NS，et al.Hyperhomocysteinemia leads to pathological ventricular hypertrophy in normotensive rats.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2003，285：H679-686.

［11］Devi S，Kennedy RH，Joseph L，et al.Effect of long-term hyperhomocysteinemia on myocardial structure and function in hypertensive rats.Cardiovasc Pathol，2006，15：75-82.

［12］Biswas A，Ranjan R，Meena A，et al.Homocystine levels,polymorphisms and the risk of ischemic stroke in young Asian Indians.J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18：103-110.

［13］Mansoor MA，Bergmark C，Svardal AM，et al.Redox status and protein binding of plasma homocysteine and other aminothiols in patients with early-onset peripheral vascular disease.Homocysteine and peripheralvasculardisease.Arterioscler Thromb Vasc Biol，1995，15：232-240.

［14］馬志敏，王宏宇.超聲檢測動脈內皮功能.中國民康醫學，2005，17：21-23.

［15］Schoenenberger AW，Urbanek N，Bergner M，et al.Associations of reactive hyperemia index and intravascular ultrasoundassessed coronary plaque morphology in patients with coronary artery disease.Am J Cardiol，2012，109：1711-1716.

［16］Javadov S，Rajapurohitam V，Kilic A，et al.Anti-hypertrophic effect of NHE-1 inhibition involves GSK-3beta-dependent attenuation of mitochondrial dysfunction.J Mol Cell Cardiol，2009，46：998-1007.

［17］Joseph J，Joseph L，Shekhawat NS，et al.Hyperhomocysteinemia leads to pathological ventricular hypertrophy in normoten－sive rats.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2003，285：H679-686.

［18］Bonetti PO，Pumper GM，Higano ST，et al.Noninvasive identification of patients with early coronary atherosclerosis by assessment of digital reactive hyperemia.J Am Coll Cardiol，2004，44：2137-2141.

［19］馬利平，汪鳳蘭，侯世瑞.薯蕷皂苷片對不穩定性心絞痛患者血管內皮功能的影響.山東中醫雜志，2003，22：587-588.

［20］蘇健，郭衛莉，李欣，等.薯蕷皂苷對氧化低密度脂蛋白誘導血管內皮細胞凋亡的保護作用.天津醫科大學學報，2012，18：175-178.