寧?？h兒童尿液篩查臨床分析

葛主輝，毛建華，李玉峰，陳斌斌，章惠彬，郭琴華，童靜淵，葛紅旵

小兒泌尿系統疾病起病隱匿，不易發現，如不早期發現，其中少數可進行性加重至不可逆轉的慢性腎臟?。–KD），給社會及家庭帶來沉重負擔。通過尿液篩查早期發現泌尿系統疾病，及時干預CKD，以此減少終末期腎臟疾?。‥SRD）的人數和延遲 CKD發展至ESRD的年齡，是兒童慢性腎臟病防治的重要策略之一[1]。筆者對451例（5.0%）因初步尿液篩查異常的兒童進行第2次篩查，并對仍異常的131例（1.5%）進行查找病因和追蹤隨訪，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年 6月至2017年9月在浙江省寧?？h第一醫院就診的8970例兒童，并對因初步尿液篩查異常的再次就診的451例兒童進行臨床資料分析。研究對象納入標準：根據尿常規檢查并作尿沉渣鏡檢，尿檢結果可疑：尿蛋白+－或+；紅細胞0～3個紅細胞/高倍視野；白細胞0～5個/高倍視野[2]。

1.2 研究方法 在知情同意的前提下，詳細交代留尿要求，即查尿前1d不要口服維生素C藥物，當天晚上睡前排空膀胱；清潔外陰，次晨留取新鮮中段尿10～20ml，在1h內送醫院行第2次尿常規檢測。即尿液干化學分析儀（Mejer-700）、尿沉渣定量分析儀（iQ200）。如尿檢結果異常：尿蛋白≥2+，紅細胞≥3個/高倍視野，白細胞≥5～10個/高倍視野[2]。繼續給予完善血常規、血生化、免疫學檢查、乙型肝炎表面抗原、尿培養、尿微量蛋白、24 h尿鈣、左腎靜脈及泌尿系統B超、影像學檢查等檢查，必要時轉三級兒童?？漆t院行腎臟穿刺術。

2 結果

451例再經第2次尿常規復查發現異常者131例，其中男70例，女61例；年齡2個月至14歲，平均（5.99±0.73）歲。其中尿常規提示：細菌性尿41例（31.3%），血尿60例（45.8%），蛋白尿24例（18.3%），血尿合并蛋白尿 6例（4.6%）。另外320例第2次復查尿常規提示細菌性尿及血尿、蛋白尿消失，其中部分伴發熱、咳嗽或腹瀉等癥狀，當癥狀好轉后，復查尿常規正常。

41例尿常規提示有細菌性尿，診斷尿路感染（UTI）。其中0～3歲組24例（57.1%），4～7歲組8例（占21.4%），8～14歲組9例（占14.3%）。41例UTI中，0～3歲的嬰幼兒中，其中4例合并膀胱輸尿管反流（VUR），1例出現右腎萎縮。在131例2次尿液篩查異常的患兒中，不同年齡3組細菌性尿差異有統計學意義（2=33.00，P＜ 0.05），以 0～3歲組患兒細菌性尿比例最高，先天性泌尿道畸形導致的尿路感染最多見。

血尿60例，其中0～3歲組8例（13.3%），4～6歲組32例（53.3%），7～14歲組20例（33.3%）。追蹤隨訪結果：其中無癥狀血尿40例，左腎靜脈受壓5例，高鈣尿癥4例，異位腎1例，馬蹄腎1例，尿道囊腫1例，腎遠曲小管酸中毒1例，急性腎小球腎炎5例，肉眼血尿IgA腎病1例，神經性母細胞瘤1例。3組年齡間血尿檢出率差異有統計學意義（2=15.70＜0.005），以4～7歲組患兒血尿比例最高。

蛋白尿24例，其中0～3歲組2例，4～7歲組5例，8～14歲組17例。診斷結果：無癥狀蛋白尿14例，紫癜性腎炎2例，腎病綜合癥8例。3組年齡患兒蛋白尿發生率差異有統計學意義（2=14.30＜0.05），以8～14歲組患兒蛋白尿比例最高。

合并血尿及蛋白尿6例，其中4～7歲組3例，8～14歲組3例。6例中抗中性粒細胞胞漿抗體相關小血管炎1例，紫癜性腎炎1例，狼瘡性腎炎1例，IgA腎病3例。3組年齡患兒合并血尿及蛋白尿發生率差異無統計學意義（2=2.22＞ 0.05）。

3 討論

小兒泌尿系統疾病早期臨床癥狀不明顯，缺乏特異性，易漏診，當出現貧血、高血壓、身材矮小、多飲多尿及血肌酐升高時，往往已進入CKD期，甚至可遷延至成人發生尿毒癥。1990—2002年我國91所醫院進行小兒慢性腎衰竭的調查，統計結果確診的慢性腎衰竭患兒共計1658例，占泌尿系統住院患兒1.31%，每萬名住院兒童中5.21名被診斷慢性腎衰竭，診斷例數并有逐年上升趨勢[3]?？娗Х然仡櫫?004年—2013年264例慢性腎臟病2～5期患兒的病因構成，首要病因為先天性腎臟和尿路畸形（CAKUT）116例（43.9%），腎小球疾病6l例（23.1%），遺傳性腎病15例（5.7%），其他14例（5.3%），病因不明58 例（22.0%）[1]。曾有日本文獻報道，在歷經30年的學校尿液篩查后，20歲以下人群中終末期腎臟疾?。‥SRD）新發透析治療例數減少了近40%%[4-5]。因此，早期發現這些隱匿起病的腎臟疾病尤為重要。

尿常規檢查簡便，同時能間接反映腎臟受累的情況，是很好的篩選指標[6]。本組篩查的41例細菌尿的患兒中，0～3歲嬰幼兒24例（57.1%），有4例合并VUR，其中1例出現右腎萎縮。與上海復旦兒科醫院1995年—2006年統計的UTI中VUR的患病率結果相近[7]。由于CAKUT起病年齡較早，建議積極開展適齡兒童的泌尿系統疾病早期篩查。近期在專家共識中推薦[7-8]：患兒≤2歲，首次發作UTI伴發熱癥狀者，完善泌尿系超聲及放射性核素腎靜態顯像（DMSA）檢查。如果泌尿系超聲或 DMSA檢查結果異常，或是不典型泌尿道感染表現，建議在急性感染控制后進一步行排泄性膀胱尿道造影（MCU）檢查。如果泌尿系超聲與DMSA結果均未見異常，則可密切隨訪觀察，如有感染再次發作需考慮完善MCU檢查。＞2歲患兒，首次出現發熱性UTI，可視病情而定。一般患兒完善泌尿系超聲即可；若超聲異常，或臨床表現不典型，或抗菌藥物治療48 h無明顯好轉，則建議按上述≤2歲者完善相關影像學檢查[8]。本組有1例患兒因泌尿道感染，B超提示雙側膀胱輸尿管反流伴右腎萎縮，轉上級醫院行手術治療。

本組尿液篩查60例的血尿患兒中，1例患兒因肉眼血尿，轉上級醫院行腎臟穿刺術，診斷IgA腎病，予激素治療；另1例12月患兒因神經母細胞瘤轉上海新華醫院，通過電話隨訪，告知已行手術治療，根據術后復查情況決定是否化療；還有3例通過影像學分別診斷異位腎、馬蹄腎、尿道囊腫的患兒轉外科隨訪；剩余血尿患兒于本院門診定期隨訪。血尿，主要根據尿紅細胞形態學區分腎性血尿與非腎性血尿，進一步檢查包括血抗鏈球菌溶血素O（ASO），血清補體C3，血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，紅細胞沉降率，乙型肝炎表面抗原，自身抗體，泌尿系B超及左腎靜脈B超，24 h尿鈣及聽力篩查等，如考慮腎性血尿需行腎臟穿刺術。2013年日本制定了詳盡的血尿管理指南，其中提到：可以根據尿蛋白定性，晨尿蛋白/肌酐比值及其持續時間來判斷是否進一步腎臟穿刺術；并認為出現蛋白尿是發展成為ESRD的一個危險因素，在長期無癥狀血尿的觀察中，發現近約 45%血尿消失，40%有持續性血尿，10.6%出現蛋白尿[9]。上海新華醫院回顧分析了485例無癥狀血尿兒童的腎臟病理類型，建議針對肉眼血尿或者血尿合并蛋白尿者，盡早行腎穿刺明確病理診斷；對無癥狀鏡下血尿患兒，6歲以上孤立性血尿患兒，由于病理輕微病變的比例明顯下降，建議盡早行腎臟穿檢術[10]。

本組蛋白尿24例，血尿合并蛋白尿6例。由于持續的蛋白尿會導致腎小球硬化、腎小管間質損傷，是持續進展至ESRD的危險因素[11]。目前本組7例轉上級醫院行腎活檢檢查，2例紫癜性腎炎，3例IgA腎病，1例狼瘡性腎炎，1例抗中性粒細胞胞漿抗體相關小血管炎；其中1例臨床上考慮紫癜性腎炎，因拒絕腎活檢，轉上級醫院口服激素、他克莫司膠囊抑制免疫等治療；剩余的8例腎病綜合征行激素初始治療和14例無癥狀蛋白尿定期本院門診隨訪。

因此，尿液篩查有助早期發現小兒泌尿系統疾病，進行早期積極干預有助減緩或減少CKD及ESRD的發生。尤其對于UTI或合并VUR等先天性尿路畸形患兒，早期抗感染或泌尿外科積極干預效果較好，能防止反復UTI導致持續腎臟損害和瘢痕化。同時，對一些無癥狀血尿和蛋白尿的患兒應進行長期隨訪；明確腎穿刺術指征，基層醫院可轉三級兒童?？漆t院，開展尿液篩查多單位合作網絡化的有效模式[12]。

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