使用Herbert釘固定肱骨遠端冠狀面剪切骨折19例分析

焦昌明　禹紅

【摘要】 目的 探討采用切開復位Herbert釘固定治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折的療效。方法 采

用肘關節外側Boyd入路或尺骨鷹嘴截骨入路， 采用Herbert釘治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折19例， 觀察其治療效果。結果 19例患者均獲得9～18個月回訪， 平均隨訪13.35個月， 所有患者手術切口均一期愈合， 骨折均獲得臨床愈合， 根據Mayo肘關節功能評分：優11例， 良6例， 可2例， 優良率為89.5%。未發現肘關節不穩、骨壞死、骨折不愈合、創傷性關節炎等并發癥。平均視覺模擬評分法（VAS）評分為（0～3分）。結論 肘關節外側Boyd入路或尺骨鷹嘴截骨入路， 采用Herbert釘治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折顯露充分、復位方便、固定可靠便于早期活動等優點， 是治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折的理想方法。

【關鍵詞】 肱骨；骨折；Herbert釘；內固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.07.032

肱骨遠端冠狀面剪切骨折通常包括各種類型的肱骨小

頭-滑車骨折， 在臨床上少見， 僅占肘部骨折的0.5%～1% [1]。由于該骨折位于關節內， 幾乎都有明顯的移位， 絕大部分學者主張手術治療。但對該骨折的顯露、復位及固定均較困難， 對手術方法的選擇仍然存在廣泛爭議， 治療方法爭論較

多[2]。本院2013年1月～2016年12月采用肘關節外側Boyd入路（骨膜下剝離肘肌和旋后?。┗虺吖曲椬旖毓侨肼?， 采用Herbert釘治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折19例， 療效滿意， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2016年12月收治的19 例肱骨遠端冠狀面剪切骨折患者， 男11例， 女8例；年齡21～73歲， 平均年齡41.5歲；左側7例， 右側12例；致傷原因：平地跌倒傷13 例， 墜落傷3例， 交通事故3例；均為新鮮閉合骨折， 合并尺骨鷹骨折2例， 橈骨頭骨折1例， 肱骨外上髁骨折1例。骨折按Dubberley分型 [3]：ⅠA型7例， ⅡA型5例， ⅡB型1例， ⅢA型2例， ⅢB型4例。受傷至手術時間 2～ 12 d， 平均 5.6 d。

1. 2 手術方法 患者均采用臂叢阻滯麻醉后， 側臥于手術臺， 患肢置于胸前， 常規消毒鋪巾， 上臂綁消毒止血帶。檢查肘關節穩定性， 前臂及驅血帶止血后充氣。對Dubberlley Ⅰ型、Ⅱ型和ⅢA型骨折作肘關節外側Kocher入路， 90°屈肘位， 手術切口以外上髁為中心遠端止于橈骨頭下方， 沿肱骨遠端外側嵴全層切開， 于骨膜下剝離把伸肌和肘關節前方關節囊推向前方， 盡量保留外側韌帶復合體， 尤其是橈側尺副韌帶（LUCL）， 保護外髁后方的關節囊及肌肉附著。對Ⅱ型

和ⅢA型骨折可能需要剝離外側韌帶復合體以增加顯露， 需要用縫線標記以便于縫合時修復。對 Dubberley 3B 型肱骨遠端冠狀面剪切骨折患者， 常規經后側尺骨鷹嘴截骨入路， 取肘后正中切口， 游離尺神經包含滋養血管。沿肱三頭肌雙側分離后以骨刀行尺骨鷹嘴V形截骨， 將肱三頭肌腱及尺骨鷹嘴向近側翻開；2例合并尺骨鷹嘴骨折者向近側翻開， 屈肘后肱骨遠端關節面即可得到充分顯露。所有骨塊都盡可能保留， 除非碎小的軟骨面用細克氏針無法固定時， 與骨折塊相連的軟組織應盡量保留。對于DubberlleyⅠ型、Ⅱ型骨折， 在清理斷端間血凝塊后， 在細克氏針的撬撥幫助下解剖復位肱骨小頭與滑車骨塊， 采用點式復位鉗維持復位。首先用1枚

1.5 mm克氏針于關節面軟骨下由外向內將肱骨小頭和滑車骨塊與滑車骨床或內側髁固定， 接著用2枚1.0 mm克氏針由后向前分散狀臨時固定， 針尖至前方軟骨下且不穿破軟骨。行正側位透視確認骨折復位解剖、臨時固定的克氏針位置及長度滿意。測深及空心鉆鉆孔后沿臨時固定的克氏針為導引針由后向前攻入2枚3 mm Herbert釘固定， 前方剛好位于軟骨下骨。對DubberlleyⅢA骨折， 在清理斷端間血凝塊后盡量保留骨塊上附著的軟組織， 先撬撥解剖復位內側滑車骨塊， 用2枚1.0 mm克氏針由后向前臨時固定。下一步復位肱骨小頭骨塊用點式復位鉗維持復位， 用1枚1.5 mm克氏針從外側向內從軟骨下骨下方將肱骨小頭和滑車骨塊與內側髁固定， 接著用2枚1.0 mm 克氏針由后向前固定肱骨小頭。行正側位透視確認骨折復位解剖、臨時固定的克氏針位置及長度滿意。測深及空心鉆鉆孔后沿臨時固定的克氏針為導引針由后向前攻入3～4枚3 mm Herbert釘固定， 前方剛好位于軟骨下骨。內外方向的克氏針可以保留， 也可自外向內擰入空心釘或Herbert釘以內外方向進一步加壓。對DubberlleyⅢB骨折， 常規行尺骨鷹嘴截骨入路即可顯露肱骨遠端。保護與骨塊相連的軟組織， 仔細清理斷端間的血凝塊， 處理各骨塊的順序是由內向外， 由前向后。通常需要細克氏針的撬撥幫助， 較小的骨軟骨骨塊用1.5 mm Herbert 螺釘直接經過軟骨埋入固定；對于游離且薄小無法有效固定的骨塊予以摘除， 壓縮>1 mm的關節面自軟骨下骨下方撬起至軟骨面平整， 軟骨下骨下方植骨后用1.5 mm Herbert螺釘直接經過軟骨埋入固定， 由內向外逐一復位滑車及肱骨小頭骨塊， 然后以1～2枚

1.5 mm克氏針， 由外側向內側將肱骨小頭骨折塊與滑車骨折塊固定至內側髁， 而后復位后髁骨塊， 用數枚1.0 mm 克氏針由后向前固定， 有1例后髁明顯骨缺損的取髂骨植骨。測深及空心鉆鉆孔后沿臨時固定的克氏針為導引針由后向前攻入3～4枚3 mm Herbert釘固定， 前方剛好位于軟骨下骨。內外方向的克氏針可以保留， 也可以用Herbert釘經過肱骨小頭和滑車骨折塊橫向進一步加壓固定。用點式復位鉗解剖復位尺骨鷹嘴斷端后用2枚20 mm克氏針加8 mm鋼絲張力帶法復位固定， 完成固定后再次用影像增強器行正側位透視確認骨折復位、內固定物位置及長度肱尺及肱橈關節匹配良好。一期修復合并傷， 合并肱骨外上髁撕脫骨折用螺釘及克氏針固定， 內側副韌帶撕脫以帶線錨釘修復；橈骨頭骨折復位后以2.0 mm拉力螺釘固定；尺骨鷹嘴骨折復位后克氏針鋼絲張力帶固定。檢查見被動屈伸肘關節良好， 前臂旋轉功能良好。再次透視見骨折復位良好。把尺神經放回原位， 仔細止血， 放置一橡皮管引流， 逐層縫合切口， 用無菌敷料

包覆。

1. 3 術后處理 術后使用石膏托屈肘90°位前臂中立位固定， 患者盡早行握拳鍛煉。 術后 2 周去除石膏開始進行屈伸肘及前臂旋轉功能的康復鍛煉， 循序漸進增加活動幅度， 以感覺疼痛但是能耐受為度。術后4 周來院復診進一步加強肘關節屈伸及前臂旋轉鍛煉， 并復查X光片了解骨折位置及愈合情況。術后8～12周后再次來院復查X光片是骨折愈合情況逐漸開始上肢持重功能恢復訓練。

1. 4 觀察指標及判定標準 所有患者術后前3個月每個月來醫院復診， 以后每3個月來院復診1次。每次均行肘關節正、側位 X 線片檢查了解骨折位置、內固定物位置及骨折愈合情況、異位骨化情況， 骨折線消失且外髁處無壓痛視為骨折臨床愈合。屈伸肘關節旋轉前臂了解肘關節活動范圍及穩定性。末次隨訪時采用Mayo肘關節功能評分系統[4]對肘關節功能進行評分， 分為優、良、差；優良率=（優+良）/總例數×100%。記錄患者肘關節屈伸活動度、前臂旋轉度及肘關節穩定性、患者主觀疼痛感受VAS評分。

2 結果

19例患者均獲得9～18個月隨訪， 平均隨訪13.35個月。

所有患者手術切口均一期愈合， 骨折均獲得臨床愈合， 平均愈合時間為13.4周。肘關節平均屈伸活動度：伸直7°（0～12°）， 屈曲114°（90～136°）。前臂平均旋轉活動度：旋前76°（63～90°）， 旋， 后77°（65～90°）。平均疼痛VAS評分為1分（0～3分）。根據Mayo肘關節功能評分：優11例， 良6例， 可2例， 優良率為89.5%。未發現肘關節不穩、骨壞死、骨折不愈合、創傷性關節炎等并發癥。

3 討論

肱骨遠端冠狀面骨折通常源于間接暴力后橈骨頭的剪切力， 往往在患者肘關節處于伸直位跌倒后手掌著地， 身體的重量經過手掌著地的反作用向上傳遞橈骨頭造成肱骨小頭及滑車的冠狀面剪切所致， 也可發生于肘關節一過性向外側脫位后， 橈骨頭自動復位過程中對肱骨小頭及滑車的剪切。肱骨遠端冠狀面骨折的臨床表現缺乏特異性， 常在伸肘跌倒外側后肘關節疼痛伴屈伸活動受限， 肘關節外側腫脹發生較晚， 壓痛常在肱骨外髁處， 肘關節外翻時疼痛加重。前后位 X 線片骨可能僅表現為肱骨小頭區骨密度降低， 典型的肱骨小頭骨折在側位 X 線片上常表現為Bryan-Morrey-McKee半月形或雙弧征， 半月形往往為孤立的肱骨小頭骨折， 雙弧征常常為肱骨小頭和滑車影[5]。即使再有經驗的醫生單憑X線片也不能準確的了解骨折的形態， CT平掃及三維重建對該類骨折可以提供準確的骨折類型， 對診斷分型、制定手術方案及判斷預后均具有重要意義。

目前臨床對肱骨遠端冠狀面骨折的分型主要有Bryan-

Morrey分型、AO分型和 Dubberley分型3種。其中Dubberley分型先根據骨折范圍及肱骨小頭和滑車是否分開先分為3型， 其中Ⅰ型為肱骨小頭骨折， Ⅱ型骨折為肱骨小頭連同滑車骨折， Ⅲ型骨折累計肱骨小頭及滑車， 兩者各自形成獨立骨塊。再根據是否合并肱骨后髁粉碎骨折， 又將Ⅰ～Ⅲ型分為A、B 2個亞型。該分型對于手術入路的選擇， 復位及固定的方式選擇具有重要意義。

肱骨遠端冠狀面剪切屬于關節內骨折， 手術治療是普遍的選擇。骨折塊絕大部分被關節軟骨面包裹， 幾乎沒有軟組織附著， 復位固定困難， 對粉碎性骨折更困難重重。在保證良好顯露的同時追求手術損傷的最小化、盡可能的保留小骨塊， 解剖復位并維持復位的穩定性以允許盡早功能鍛煉等都是臨床手術努力的方向。

經典外側 Kocher入路損傷小、對DubberlleyⅠ型、Ⅱ型

和ⅢA型骨折均顯露良好， 能夠很好的完成復位及固定， 主張沿肱骨遠端外側嵴全層切開， 于骨膜下剝離把伸肌和肘關節前方關節囊推向前方， 盡量保留外側韌帶復合體， 尤其是LUCL， 保護外髁后方的關節囊及肌肉附著， 以保護外髁后方的血供。對于Ⅱ型和ⅢA型骨折可能需要剝離外側韌帶復合體以增加顯露， 需要用縫線標記以便于縫合時修復對于 Dubberley 3B 型肱骨遠端冠狀面剪切骨折， 常規經后側尺骨鷹嘴截骨入路， 顯露滑車及后髁骨折更清楚， 復位及固定均方便， 但手術損傷較大， 術后可能發生尺骨鷹嘴不愈合及肘關節周圍骨化性肌炎等[6-9]；本組經過尺骨鷹嘴截骨入路的病例未出現相關并發癥。

手術中盡量保留小骨塊及骨塊上附著的軟組織， 按照從內向外、從前向后的順序逐一使骨折解剖復位后， 先用克氏針行臨時固定， 術中透視骨折對位滿意后再用Herber釘固定骨折， 螺釘的分布成分散狀， 可以保留內外方向的克氏針[10]。術后早期進行功能鍛煉， 根據骨折愈合情況逐步加大鍛煉的幅度， 短期臨床隨訪療效滿意。由于本研究病例樣本數量少、隨訪時間短， 還有需要更進一步的臨床研究和生物力學驗證。

參考文獻

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[收稿日期：2017-11-29]