?？?社區醫聯體續慣管理模式：一種高血壓患者的管理新模式

郭麗敏，馬莉，佟子川，曹星梅

在澳大利亞就醫的患者中，約有90%的患者經過全科醫生治療后康復，約有10%的患者經過全科醫生轉診到?？漆t生或醫院。全科醫生通過協調多方面的關系，動員各種資源，為患者提供整體性服務[1]。國外其他國家，亦是90%的健康問題由全科醫生解決[2,3]。在疾病診療過程中幫助病人做出正確的選擇，有效地解決了醫療市場中醫患間信息不對稱的問題，守衛著患者利益的大門。并且全科醫師較頻繁與社區患者進行溝通，能更好的為社區高血壓患者進行良好的管理[4]。社區衛生服務符合群眾的健康需求，同時也是作為目前國際公認的針對人群健康有效地服務模式，在世界范圍內得到了廣泛的使用和推廣。雖然全科醫師首診負責制管理模式，對慢性疾病如高血壓管理具有滿意效果[5,6]，但目前我國存在的看病貴是日益突出的嚴峻問題，一個重要的原因是患者缺乏一個他們信得過的醫療質量顧問和費用的“守門人”[7]。我院目前心內科門診、病房及綜合科病房以冠心病及高血壓病患者居多，亦是自行就醫，均未得到續慣的醫療。結合社區全科醫師高血壓規范化管理水平有限，部分高血壓患者血壓尚未控制，根據這一情況，旨在提高高血壓患者血壓控制及管理，本研究探討全科聯合?？漆t師團隊續慣治療對高血壓患者血壓控制情況、滿意度及費用情況探索，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 連續入選2016年全科醫師推薦的2級高血壓[血壓波動在160～179/100～109 mmHg之間（1 mmHg=0.133kPa）]、且血壓控制未達標者共320例，其中男性165例，女性155例，年齡（62.4±7.8）歲。排除慢性阻塞性肺疾病急性發作、腫瘤、嚴重肝腎功能不全、膿毒血癥、嚴重貧血、急性腦血管病患者。經社區醫生介紹給?？漆t生進行治療組為實驗組共170例，自行就診治療組為對照組共150例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 社區-?？漆t師續慣實驗組為：社區醫師發現高血壓2級患者，經過藥物控制仍不達標者（140/90 mmHg），推薦至我中心?？崎T診。由?？漆t師監測血壓情況，根據患者檢查、血壓變化調整降壓藥物，1月后于社區醫院監測血壓是否達標；若血壓控制達標，可繼續目前降壓方案，并于1月后至社區監測血壓；若1月后血壓未達標，建議繼續我中心?？崎T診就診調整降壓藥物。門診醫師及社區醫師記錄患者血壓、滿意度、診療費用。對照組：社區醫師發現患者血壓波動在160～179/100～109 mmHg之間，經過藥物控制仍不達標者，患者自行就診者，每1月后社區醫師監測血壓并對其就醫經過、滿意度、診療費用進行記錄。

1.2.2 效果評價 以初次就診于社區的血壓水平為基線，比較兩組患者1月后、2月后血壓控制達標率：壓達標標準為收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg；血壓達標率=（達標人數／總例數）×100%。并比較兩組患者就醫滿意度（指標定義：滿意度調查分十分滿意、滿意、一般、不滿意。滿意度=（十分滿意+滿意）／總例數×100%）及診療費用情況。

1.3 統計學處理 所有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間均數的比較采用t檢驗，計數資料采用例數（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、性別構成比例、血壓水平、體質指數（BMI）、合并冠心病、糖尿病、腦卒中比例比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，表1）（表1）。

2.2 1個月后兩組患者血壓達標率、滿意度、診療費用比較 1月后實驗組血壓達標率70%，對照組為54%。1月后實驗組中十分滿意占88.24%，滿意占9.41%，一般占1.18%，不滿意占1.18%，滿意度97.65%；對照組中十分滿意占73.33%，滿意占6%，一般占16.00%，不滿意占4.67%，滿意度79.33%。1個月后實驗組診療費用（455.4±61.14）元，對照組為（518±58.9）元。差異均有統計學意義（P均＜0.05，表2）。（表2）。

2.3 2個月后兩組患者血壓達標率、滿意度、診療費用比較 2月后實驗組血壓達標率為92%，對照組為80%。2月后實驗組中十分滿意占96.47%，滿意占1.76%，一般占1.76%，不滿意占0%，滿意度98.24%。對照組中十分滿意占87.33%，滿意占4.00%，一般占5.33%，不滿意占3.33%，滿意度91.33%。2個月后實驗組診療費用（297.7±33.91）元，對照組為（410.9±82.69）元。差異均有統計學意義（P均＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

表2 1個月后兩組患者血壓達標率、滿意度比較

表3 2個月后兩組患者血壓達標率、滿意度

3 討論

本研究發現全科-?？漆t師續慣管理模式能夠提高血壓控制不佳患者達標率，使血壓控制在達標水平。在滿意度調查中顯示續慣管理模式能夠提高患者診療滿意度，緩解醫患緊張關系，使患者更加舒適就醫。診療費用調查中顯示續慣管理組中診療費用相對較低，而自行就醫診療組診療費用較高。由此得出：醫聯體續慣管理模式組中能夠以較低的費用，十分滿意的診療經過達到盡可能多的血壓達標率。

自行就醫組血壓控制不佳的原因：患者每次就診時，更換不同醫師，對患者血壓沒有全面的了解，并且修改治療方案過于頻繁，造成頻繁換藥，使血壓波動。頻繁換藥導致患者依從性差，對自我血壓管理失去信心，導致血壓波動大。然而實驗組治療可以使患者又更好的依從性，不會盲目換藥、停藥?；颊哐獕嚎刂撇患押笞孕芯歪t，此過程需要自我尋找相關?？漆t師，掛號，排隊，門診就醫過程繁瑣，耗時、耗力?；颊呙看尉歪t，醫師更換藥物過于頻繁，導致家中降壓藥物過剩，增加患者經濟負擔，患者滿意度下降。更換藥物后血壓仍未控制達標，反復就醫，患者表示不滿意。自行就醫組患者藥物更換過于頻繁，導致患者多次就醫調整降壓方案，藥費增高。每次就醫時檢查資料未帶全，門診醫師為評估患者靶器官損傷情況，重復相關檢查。

高血壓為發病率較高的慢性疾病之一，嚴重影響中老年人群生活質量[8]。大多數高血壓患者血壓控制不佳時，為尋求方便首先就診于社區醫師幫助控制血壓。但當血壓仍未得到有效控制時，遂各大醫院就診，當一次就診仍未達標時，再次就診于其他各醫院、醫師，未有續慣、系統的診療。因此我國高血壓控制達率低的原因可能與管理模式、管理流程尚未建立相關。

社區-全科醫師續慣管理模式，相當于分級管理體制，是一種新型的管理模式，包括篩查、隨訪、轉診等內容。通過建立健全轉診制度，可以為高血壓患者提高規范化診療服務。美國心臟病學年會指出，對每位高血壓患者的連續隨訪集針對血壓變化趨勢進行個體化藥物治療方案，是非常關鍵的，有助于延緩靶器官損傷進程[9]。并且中國高血壓防治指南也提出，加強高血壓慢病管理是非常重要的一項工作[8]。因此本研究通過續慣管理模式，使得社區醫師、?？漆t師、患者能夠全面配合，改善患者血壓控制情況，節約醫療資源，降低高血壓的患病率、致死率、致殘率等，提高患者的生活質量，提高高血壓健康管理滿意度，達到增強互動關系，和諧醫患關系。續慣管理模式能夠提高患者藥物治療依從性，增強患者對自我血壓管理的信心，并且有利于醫務人員有序的開展工作，提高工作效率。這對降低心腦血管疾病的發生有著深遠的影響，適合在高血壓防治中廣泛應用。

為有效的改善患者血壓控制情況，提高患者診療滿意度，降低患者就醫費用，大力推行社區-?？评m慣診療管理模式，提升患者的生活質量，減輕醫療負擔，因此值得我們去推廣。

[1] 崔穎. 澳大利亞的社區衛生服務與制約激勵機制及其啟發[J]. 中國全科醫學,2002,5(1):927-30.

[2] 許路. 新加坡醫療體制對我國的啟示[J]. 中國醫藥指南,2011,9(22):172-4.

[3] 張真誠,李正,王志堅,等. 上海市松江區建立社區醫院聯動機制的探索與實踐[J]. 中國衛生資源,2011,14(5):297-8.

[4] 李云. 全科醫生綜合干預對社區高血壓患者血壓管理效果評價[J]. 上海醫藥,2014,35(1):34-7.

[5] 韋紅衛,馮獻湘. 我國社區高血壓管理研究進展. 醫學綜述[J].2013,19(14):2574-6.

[6] 李立明,任濤. 原發性高血壓社區綜合防治研究干預模式的探討[J]. 中國慢性病預防與控制,2011,9(1):32.

[7] 顧堅蘋. 談“看病難”的成因與對策[J]. 中國衛生事業管理,2005(3):154-5.

[8] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-616.

[9] 陳源源. 高血壓管理的關鍵問題[J]. 中華老年心血管病雜志,2014,16(4):340-2.