高血壓患者的紅細胞分布寬度與早期腎臟損害和心室重構的相關性

葛培兵，耿金，張東營，張剛，谷陽

隨著人類社會的進步和城市化進程的發展，高鹽高脂膳食、工作生活壓力、缺乏運動鍛煉、肥胖、超重等不良生活方式使高血壓的發病率不斷上升。高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素之一，同時其靶器官損害累及全身，可導致嚴重的并發癥。紅細胞分布寬度（RDW）是反映外周血循環中紅細胞體積變異性的參數，以往常用作貧血的鑒別診斷[1]。近年來有研究發現，RDW與心血管疾病的發生發展相關[2-4]，但有關于RDW與早期腎臟損害、心室重構的相關性研究較少。高血壓起病隱匿，可無特殊臨床癥狀，早期腎臟損害和心室重構是其常見靶器官損害表現，盡早發現并積極干預，對改善高血壓患者的預后有著重要意義。本研究旨在探討RDW對高血壓患者發生早期腎臟損害和心室重構的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年8月～2017年8月于淮安第一醫院行冠狀動脈造影術或冠狀動脈CT，血管管腔狹窄＜50%的研究對象107例，按照《中國高血壓防治指南》[5]中高血壓的診斷標準，即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），分為高血壓患者76例（高血壓組）和非高血壓者31例（對照組）。所有入選對象排除以下疾?。豪^發性高血壓；糖尿??；先天性心臟病、心臟瓣膜??；發熱和感染；甲狀腺功能亢進、減退；急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死；急或慢性心力衰竭；腦卒中；惡性腫瘤；嚴重肝腎功能損害；血液系統疾??；自身免疫性疾病。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 測量入選者的身高（m）、體質量（kg），并計算體質指數BMI（kg/m2）。

1.2.2 實驗室檢查 所有研究對象于次日清晨空腹，靜息狀態下坐位無菌采肘靜脈血，在我院檢驗科行血常規、腎功能、空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）檢查。使用我國改良的簡化MDRD方程[6]估算腎小球濾過率（eGFR）：eGFR[ml/min·（1.73 m2）]=175×Scr（mg/dl）-1.234×年齡（歲）-0.179（女性×0.79）。按《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[7]，eGFR＜90 ml/min·（1.73 m2）為腎功能減退。

1.2.3 超聲心動圖檢查 由一名經驗豐富的超聲醫師采用飛利浦公司超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～3.5 MHz。對所有研究對象行超聲心動圖檢查，測量左室舒張末期內徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左室射血分數（LVEF）以及左室短軸縮短率（FS）。按 Devereux修正公式[8,9]計算左心室質量（LVM）：LVM（g）=0.8×1.04×[（LVEDD+IVST+LVPWT）3-LVEDD3]+0.6，進一步計算出左心室質量指數（LVMI），LVMI（g/m2）=LVM/BSA。使用Stevenson公式計算體表面積BSA（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體質量（kg）-0.1529。按左心室肥厚（LVH）診斷標準[5]，LVMI男性≥125 g/m2，女性≥120 g/m2為左心室肥厚。

1.3 統計方法 所有統計學處理均采用SPSS 19.0統計軟件進行，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，計量資料的比較使用獨立樣本t檢驗。計數資料用百分比表示，比較采用χ2檢驗。IVST、LVPWT、 EF和FS呈非正態分布，使用四分位數P50（P25-P75）表示，使用Mann-Whitney U檢驗進行比較。使用Pearson進行相關性分析。使用受試者工作特征（ROC）曲線分析RDW的預測價值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料及實驗室檢查結果比較 高血壓組中男性33例，女性43例，年齡（59.86±10.53）歲，對照組中男性16例，女性15例，年齡（56.61±7.86）歲。兩組入選者的年齡、性別、血紅蛋白、肌酐、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇比較無統計學差異（P＞0.05），高血壓組BMI、eGFR、RDW水平高于對照組（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組超聲心動圖指標的比較 高血壓組LVEDD、IVST、LVMI顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 RDW與eGFR、LVMI的相關性 RDW水平與eGFR明顯負相關（r=-0.236，P=0.140），與LVMI明顯正相關（r=0.468，P＜0.001）（表3）。

2.4 預測患者發生早期腎臟損害和心室重構的ROC曲線分析 把入選研究對象分為腎功能正常組與腎功能減退組，繪制ROC曲線分析RDW預測發生早期腎臟損害的價值，曲線下面積為0.623，95%置信區間為0.499～0.747，RDW 12.65%為最佳診斷分界點，靈敏度為58.1%，特異度為67.1%，正確診斷指數為0.252（圖1）。把入選對象分為左心室肥厚組與正常組，繪制ROC曲線分析RDW預測發生心室重構的價值，曲線下面積為0.720，95%置信區間為0.577～0.863，RDW 12.55%為最佳診斷分界點，靈敏度為53.5%，特異度為87.5%，正確診斷指數為0.41（圖2）。

表1 高血壓組與對照組臨床資料及實驗室檢查結果比較

表2 高血壓組與對照組超聲心動圖相關指標比較

2.5 高血壓影響因素的Logistic回歸分析 以高血壓為因變量, 性別、年齡、BMI、血紅蛋白、肌酐、eGFR、FBG、LDL-C、RDW、LVEDD、IVST、LVPWT、EF、FS、LVMI為自變量，先行單因素分析對自變量篩選，結果顯示，BMI、RDW、eGFR、LVEDD、IVST、LVPWT、LVMI為高血壓的相關影響因素（P＜0.05）。將上述相關因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，BMI、RDW、IVST與高血壓具有明顯相關性（P＜0.05，表4）。

3 討論

RDW是臨床上反映紅細胞體積變異程度的參數，常用變異系數表示。近年來越來越多的研究證實了RDW與心血管疾病之間有著密切的關系。有學者對24 h動態血壓監測與RDW水平的相關性進行研究，結果發現，RDW水平與高血壓患者的血壓呈反杓型相關[10]。本研究也表明，與對照組相比，高血壓組RDW明顯升高，差異有統計學意義。目前關于RDW與高血壓患者發生早期靶器官損害的相關性研究較少。從代償到失代償，從發現高血壓到最終發生心血管事件，亞臨床靶器官損害是極其重要的中間環節。在高血壓患者中篩查出無癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內容，盡早干預、積極治療具有重要的臨床意義。

表3 RDW與eGFR、LVMI的相關性

圖1 RDW預測發生早期腎臟損害的ROC曲線

圖2 RDW預測發生早期心室重構的ROC曲線

表4 高血壓影響因素的Logistic回歸分析

腎功能的損害是原發性高血壓常見的并發癥之一。eGFR是一項判斷腎臟濾過功能的重要指標，本研究中發現，高血壓組與對照組相比，其肌酐水平并沒有明顯差異，但是eGFR水平已經有所下降。在出現明顯的腎臟損害之前，許多高血壓患者并沒有特殊的臨床癥狀，故對于eGFR的監測有助于盡早發現早期腎臟損害[7]。腎臟患者生存質量指導（K/DOQI）指南推薦我國學者提出的MDRD改良簡化公式廣泛用于臨床腎臟病患者的GFR評估，MDRD改良簡化公式是根據我國CKD患者臨床資料，對簡化MDRD方程進行校正，更符合我國的國情和人群特點[6]。本研究中結果表明，RDW水平與eGFR負相關，ROC曲線下面積為0.623＞0.5，提示其可作為早期腎臟損害的一項預測指標。

心室重構指心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網等均發生相應變化，使心室腔大小、形態和厚度發生改變，這些改變總稱為心室重構，對心室的收縮效應及電活動均有持續不斷的影響，是心力衰竭發生發展的基本病理機制，最終導致不可逆轉的終末階段[11,12]。因此，早期發現和抑制心室重構，可以降低心力衰竭的發生率，延緩心力衰竭的進展，降低患者的死亡率，改善患者的生活質量和預后。與心電圖相比，使用超聲心動圖測量左心室質量指數（LVMI）對于診斷和篩查左室肥厚/重構具有更高的敏感性，可更加精確地量化評估心室重構情況，并對其幾何結構和危險進行定義[8]。本研究中所有入選研究對象均行冠狀動脈造影術或冠狀動脈CT檢查，排除可能存在的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起心室重構，減少假陽性誤差。研究結果發現，與對照組相比，高血壓組RDW水平與LVMI具有明顯的正相關，ROC曲線下面積為0.720＞0.5，表明RDW可作為評估高血壓患者發生心室重構的一項預測指標。同時，兩個ROC曲線下面積均＞0.5，故可認為RDW可預測早期腎臟損害和心室重構的發生。

RDW與高血壓病發病以及靶器官損害的確切機制尚無統一定論。有研究表明，高血壓的發生進展過程中存在著炎癥反應，促進一系列炎癥因子和凝血因子的釋放，同時這些因素通過不同途徑影響紅細胞的生成和凋亡，及紅細胞的大小和脆性，從而導致RDW值的變化[13]。高RDW意味著平均紅細胞體積增大和規模不同，降低紅細胞變形性，增加紅細胞的脆性，使血液粘度增加，導致高血壓、心血管疾病的發生[14]。由此可見，RDW與高血壓、心血管疾病的發生發展密切相關。本研究多因素logistic回歸分析結果表明，RDW與高血壓有明顯的相關性，95%CI下限＞1，提示RDW是高血壓的一項獨立危險因素。

因此，檢測高血壓患者的RDW水平具有重要的臨床意義，對評估早期靶器官損害情況有極高的預測價值，而且該檢查簡單、方便、快速，可為臨床治療方案的選擇及患者病情的評估提供一定的參考，更好地管理和控制血壓。本研究局限性在于回顧性研究，入選樣本量不多，RDW作為長期隨訪指標對高血壓患者發生早期靶器官損害的評估價值還需大型前瞻性研究進一步證實。

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