低劑量激光療法對下頜阻生第三磨牙拔除術后炎癥反應的影響

于曉紅　于曉華　劉莉　杜平功

1. 264008， 煙臺市口腔醫院口腔頜面外科, 2. 牙周科, 3. 正畸科

下頜阻生第三磨牙拔除術后常有疼痛、腫脹、開口困難等癥狀，術后并發癥嚴重影響患者生活質量。減輕術后并發癥的嚴重程度和患者的不適感，受到口腔頜面外科醫生的重視[1]。通常在拔除術后，會通過全身或局部應用皮質類固醇激素或非類固醇類抗炎藥物來緩解術后并發癥[2]。但該類藥物應用后通常伴隨有胃腸刺激、全身出血傾向和過敏性反應等[3]。因此尋找無明顯并發癥且能明顯減輕術后并發癥的新方法成為口腔頜面外科的新方向。

目前激光在口腔醫學中應用已經成為一個新的研究方向，低劑量激光療法(low level laser therapy, LLLT)是通過低劑量激光作用于靶組織使其達到調節功能，促進組織功能恢復的作用。研究表明，LLLT可通過減少疼痛、腫脹、促進受傷組織修復、減少副作用進而影響炎癥過程[4]。LLLT對軟組織急性疼痛的緩解可能通過減少水腫、出血、中性粒細胞浸潤、炎癥因子和酶的釋放而發揮作用，LLLT對腫脹的緩解可能與其加快淋巴管再生，降低血管通透性相關[5]。

關于不同劑量的激光對下頜阻生第三磨牙術后炎癥并發癥的影響尚未見詳細報道，本研究旨在探討減小下頜阻生第三磨牙拔除術后并發癥的新途徑和新方法，通過對比無激光照射與激光照射對術后并發癥的影響，探索LLLT能否減輕下頜阻生第三磨牙拔除術后的并發癥。

1　資料與方法

1.1　病例選擇

隨機選取40 例2015-01～10來煙臺市口腔醫院就診要求拔除雙側下頜阻生第三磨牙，曲面斷層片顯示為雙側基本對稱、多根牙、近中阻生的患者，平均年齡(23.5±5.4)歲，所有納入本研究的患者均排除手術禁忌癥。所有患者均被告知參與本實驗的相關情況及注意事項，并自愿簽署知情同意書。

1.2　手術與方法

隨機分為2 個治療組，每組20 名患者，術前12 h禁用止痛藥物。阿替卡因腎上腺素注射液行下牙槽神經及舌神經阻滯麻醉后，作遠中切口和第二磨牙頰側齦緣切口，充分剝離黏骨膜瓣，行阻生齒拔除術，術后應用0.9%氯化鈉注射液沖洗拔牙創，黏骨膜瓣復位縫合。

術后抗生素：阿莫西林0.5 g口服(一日3 次，連續5 d)，常規醫囑。

1.3　激光應用

LLLT組(FOTONA XD-2，810 nm，320 μm，300 mW，180 s)術后即刻和術后24 h接受激光治療，而對照組僅常規處理，口內照射時在舌側和口腔前庭以1 cm2的面積進行激光照射，口外照射是在咬肌區域照射。所有手術過程均由同一位醫生完成，并詳細記錄操作過程，

1.4　術后評估

1.4.1疼痛評估24、 48、 72 h對患者采用視覺模擬評分法(visualanalogue scale，VAS)對術后疼痛程度進行量化評分，VAS評分標準：0表示無痛，1～3表示輕度疼痛，不影響睡眠或咀嚼，4～6表示重度疼痛，影響睡眠或咀嚼，7～10表示疼痛劇烈，影響睡眠或無法進食。術后要求患者記錄布洛芬服用時間、次數和數量。

1.4.2腫脹評分術后腫脹通常在12～48 h達到峰值，隨后開始降低，大約在5～7 d消失。術后當天、第3天、第7天測量患者面頰部耳屏點(T)至同側口角點(C)皮膚表面連線的距離(CT)代表腫脹程度。每次測量均由3 位不參與本次試驗的口腔頜面外科醫生分別完成3 次，取平均值。

1.4.3開口度評估由于咀嚼肌痙攣而導致的開口受限也是阻生第三磨牙拔除術后常見并發癥之一。通過測量術前和術后右側上頜中切牙和下頜中切牙之間的距離對開口度進行評估。

1.4.4口腔健康影響程度量表評估除了以上相對客觀評價指標外，要求每位患者在術前，術后第3天和第7天完成一項口腔健康影響程度量表(OHIP-14)問卷，量表對條目內容的自我評價并有相應的計分(0=從未，1=很少，2=經常，3=有時，4=頻繁)，OHIP-14量表分值越高，代表生活質量越差。

1.5　統計學分析

2　結　果

術后24、48、72 h分別評估患者疼痛(VAS評分)，結果表明(表 1)：激光照射組在任意時間點均低于對照組，但在72 h缺乏明顯統計學差異。

表 1　實驗各組在術后24、48、72 h的疼痛程度

術后當天、術后第3天和術后第7天分別進行面部測定，評估腫脹程度，結果表明(表 2)：在術后第3天激光照射組術后腫脹程度明顯小于對照組(P<0.05)。

術前、術后3 d和術后第7天分別進行上下頜中切牙之間距離測定，評估開口度，研究結果顯示(表 3)，術后第3天、第7天激光照射組術后咀嚼肌痙攣明顯小于對照組(P<0.05)。

表 2實驗各組在術后當天、3 d、7 d的腫脹程度 (n=20, TC, cm)

表 3實驗各組在術前、術后3 d、術后7 d的開口度 (n=20, cm)

術前、術后3 d和術后第7天分別進行口腔健康相關生活質量問卷調查(表 4)，評估牙拔除術對生活質量影響，術后第3天激光照射組術后咀嚼肌痙攣明顯小于對照組(P<0.05)。

表 4實驗各組在術前、術后當天、術后7 d的口腔相關生活質量得分 (n=20)

3　討　論

下頜阻生第三磨牙拔除術后常伴有炎癥表現，如：疼痛、腫脹等。盡管有報道指出低劑量激光治療可預防和減輕第三磨牙拔除術后并發癥的發生[6]，但是仍有部分報道未能得出相似結論，差異的主要原因有：激光的種類、輸出能量(連續波、脈沖)、脈沖頻率、波長、照射時間和應用程序的模式、照射距離等方面的差異[7]。術后疼痛通常在3～5 h內達到最大值，持續2～3 d，之后逐漸減弱直到術后第7天，因此本研究僅觀察術后24、48、72 h患者疼痛程度，且結果表明LLLT組患者疼痛程度明顯低于對照組，激光對長期疼痛效果有待于進一步研究。

Fabre等[8]研究激光(830 nm、 40 mW、 6J)對第三磨牙拔除術后腫脹、張口度的影響，發現術后9 h，實驗組和對照組之間差異無明顯統計學差異。Clokie等[9]研究激光(830 nm、30 mW、4 J)對軟組織腫脹的影響，同樣未發現明顯統計學差異，而Markovic研究發現激光(637 nm、 50 mW、 4 J)可明顯緩解第三磨牙拔除術后腫脹及炎癥反應，在上述的研究中，作者采用了不同的功率和能量，并且均采用激光口內照射的方式[10]。研究方法和結果的差異，導致難以確定理想的激光參數和臨床療效評價。本研究采用激光口內聯合口外照射的方式，結果表明，LLLT組術后腫脹明顯小于對照組，而開口度明顯大于對照組，表明LLLT對減少阻生第三磨牙拔除術后張口困難和術后腫脹具有較好的效果，并且該作用效果可能極大依賴于激光照射的實施方式。

患者從主觀感受評價口腔健康相關生活質量已逐漸成為臨床客觀評價標準的補充指標，OHIP-14量表具有良好的信度和效度，目前在口腔健康相關生存質量領域應用較為廣泛，為我國口腔健康相關生活質量的研究提供了有效的評價工具[11]。

嚴重的術后并發癥給患者帶來痛苦，延長創口愈合時間，嚴重影響患者生活質量，在本研究中，與術前相比，在術后第3天口腔健康相關生活質量有所下降，此外術后腫脹還可以影響到舒適性，功能和美學，依據量表分析確定最佳治療方法，從而減少或避免牙關緊閉、張口受限、術后腫脹的發生將極大提高患者的口腔健康相關生活質量。

4　結　論

本研究表明，LLLT可緩解下頜阻生第三磨牙拔除術后腫脹、疼痛等炎癥反應，提高生活質量，但其確切機制有待于進一步研究。

[1]Seymour RA, Walton JG. Pain control after third molar surgery[J]. Int J Oral Surg, 1984, 13(6): 457-485.

[2]周宏志, 胡開進, 秦瑞峰, 等. 下頜復雜阻生智齒拔除手術并發癥的藥物控制[J]. 實用口腔醫學雜志, 2009, 25(5): 706-709.

[3]Kumar N, Prasad K, Ramanujam L, et al. Evaluation of treatment outcome after impacted mandibular third molar surgery with the use of autologous platelet-rich fibrin: A randomized controlled clinical study[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2015, 73(6): 1042-1049.

[4]Sobouti F, Khatami M, Heydari M, et al. The role of low-level laser in periodontal surgeries[J]. J Lasers Med Sci, 2015, 6(2): 45-50.

[5]周志雄, 張筍. Er:YAG激光照射對人牙周膜成纖維細胞增殖的影響[J]. 實用口腔醫學雜志, 2016, 32(3): 358-361.

[6]Aras MH, Güng?rmü? M. The effect of low-level laser therapy on trismus and facial swelling following surgical extraction of a lower third molar[J]. Photomed Laser Surg, 2009, 27(1): 21-24.

[7]Ferrante M, Petrini M, Trentini P, et al. Effect of low-level laser therapy after extraction of impacted lower third molars[J]. Lasers Med Sci, 2013, 28(3): 845-849.

[8]Fabre HS, Navarro RL, Oltramari-Navarro PV, et al. Anti-inflammatory and analgesic effects of low-level laser therapy on the postoperative healing process[J]. J Phys Ther Sci, 2015, 27(6): 1645-1648.

[9]Clokie C, Bentley KC, Head TW. The effects of the helium-neon laser on postsurgical discomfort: A pilot study[J]. J Can Dent Assoc, 1991, 57(7): 584-586.

[10]Aras MH, Güng?rmü? M. Placebo-controlled randomized clinical trial of the effect two different low-level laser therapies(LLLT)-intraoral and extraoral-on trismus and facial swelling following surgical extraction of the lower third molar[J]. Lasers Med Sci, 2010, 25(5): 641-645.

[11]Ruvo AT, Shugars DA, White RP Jr, et al. The impact of delayed clinical healing after third molar surgery on health-related quality-of-life outcomes[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2005, 63(7): 929-935.