手術和保守治療爆裂性眼眶骨折的結果：90例患者的臨床分析

劉洋 常士平 賈駿麒 張武陽 馬秦

單獨的眶底或內側壁骨折常被稱為爆裂性骨折。典型癥狀為復視、眼球運動受限、眼球內陷。治療的目的是恢復眼球運動和眼眶內容物的正確位置，從而防止功能和美學缺陷［1］。暫時性視力受限和復視可能是由于外傷引起的局部水腫造成的，在許多情況下無需手術治療即可自發消退［2－3］。是否進行手術取決于眼球的持續性復視，眼球的位置，肌肉壓迫的證據，年齡以及患者的期望［4］。

1 資料與方法

入選標準為2015-06-01～2017-06-01在我科通過臨床檢查和影像學檢查確診的眶底和／或內側壁骨折。包括伴有單純鼻骨骨折的患者，但不累及眶緣或篩竇。

手術指征的判斷主要依據：①臨床表現和CT檢查；②患者出現明顯眼球運動障礙、復視；③患眼較健側凹陷明顯，在2 mm以上；④CT顯示大于2 cm2眶壁缺損；⑤伴有附近肌肉（如內直肌或下直?。┟黠@移位［5－6］、扭曲或與骨折處的骨質貼近。應早期手術修復。在幾乎所有的病例中，都是采用經結膜入路進行手術，并用鈦網重建眼眶缺損［7］。

眼球內陷不明顯（多＜2 mm）、眼球運動障礙不明顯，無復視或僅在極度外展時出現復視者，可不需手術修復。因為這些癥狀不影響生活，而且手術本身也有一定風險，盡管醫師經驗豐富，手術可造成組織粘連，損傷血管或神經可能。保守治療主要應用皮質類固醇激素減輕組織腫脹，全身應用抗生素預防感染，高滲脫水劑減輕眼眶內壓，使用神經營養劑及維生素促進組織修復及功能恢復，后期應用活血化瘀等藥物治療。

患者有明顯的眼部臨床癥狀和體征，結合CT檢查結果，診斷眼眶爆裂性骨折，經藥物保守治療1～2周，無明顯療效，仍有明顯的復視或重影，眼球凹陷，建議手術治療。

從醫學記錄中獲得眼外肌功能、眼球位置、視力和創傷原因的記錄。復視主要表現為中心目光的復視（為眼球正視前方時的復視）或周圍目光的復視（為眼球向上、下、左、右看時的復視）。周圍目光的復視是一個相對指標。眼眶爆裂性骨折手術的目的是消除復視，矯正眼球內陷，恢復眼眶壁完整性，恢復眶內容及周圍軟組織的功能。都是采用經結膜入路進行手術，并用鈦網重建眼眶缺損。

通過臨床檢查確定和眼球突出計證實存在眼球凹陷［8］。測量方法為：被測者取正坐位，雙眼直視前方。按照《實用眼科學》介紹方法測量眼球突出度。使用國產Hertel氏眼球突出計，雙手握住眼球突出計，使其雙腳板輕觸眶外緣，保持眼球突出計水平位，讀數時應盡量減少視差，每例測量3次取均數，讀數取毫米小數點后兩位，最后取健患側眼球突出度差值。統計學方法采用SPSS進行統計分析。

2 結 果

2.1 人口統計特征

2015-06-01 ～2017-06-01，共有90例爆裂性骨折患者入選，其中40例行手術治療，50例行保守治療（表1）。其中接受了手術治療的2名患者和保守治療3名患者的并發單純鼻骨骨折。男女比例為2∶1。年齡中位數為43歲。30例女性患者的平均年齡42歲高于60例男性患者的平均年齡39歲。保守治療組（40%）與手術組（33%）相比，女性比例更高。男女性患者最常見的受傷原因是交通事故傷。3名患者年齡在18歲以下，其中1名患者接受手術。21名患者在最初的損傷檢查后出院，沒有隨訪到。4名患者因視力喪失而被排除在外，與外傷直接相關，這使得復視檢查無效。其中2例患者有眼球破裂，2例患者有視神經病變。因此，65名患者獲得了隨訪數據，其中39名患者已接受手術治療，26名患者保守治療（圖1）。

圖1 患者納入流程圖Fig 1 Inclusion flow chart of the patients

2.2 臨床特點及手術

單純眶底骨折65例，單純眶內側壁骨折12例，眶底骨折合并眶內側壁骨折13例。單純眶底骨折和眶底骨折合并眶內側壁骨折的患者采用手術和保守治療，而大多數單純的眶內側壁骨折患者采用保守治療（表 1）。

表1 患者的人口學和病因學資料Tab 1 The demographic and etiological information of the patients

在手術治療的病例中，從外傷到手術的時間中位數是5 d（1～137 d）。90%的患者手術均在創傷后3～10 d內完成，除了兩名患者，分別在第65天和第137天接受手術。其中1例患者最初保守治療，但后來由于持續性復視而手術，而另1例患者最初拒絕接受手術，但后來由于復視及眼球內陷而手術。8例患者因為單純的復視而接受手術，20例患者因為同時有復視和眼球內陷接受手術，11例患者因為單純的眼球內陷接受手術。

2.3 手術并發癥

4例患者術后持續疼痛超過1個月，經對癥支持治療后疼痛在3個月隨訪時消失。1例病人術后3 d有感染，靜脈抗生素1周后治愈。

3 討 論

此項研究最主要的發現是無論是手術治療還是保守治療約1／3的患者有6個月的持續性復視。手術治療相對于保守治療對眼球內陷具有較好的療效。不管治療方法如何，患者在治療后3個月后都趨于穩定。

不論手術治療還是保守治療，在6個月隨訪時復視及眼球內陷的患者數量減少（表2）。39例經手術治療的患者中，19例患者術前有四周目光的復視，3個月和6個月隨訪時分別有13例和12例復視；9例患者術前有中心目光的復視，3個月和6個月隨訪無復視；31例患者術前有眼球凹陷，3個月和6個月隨訪時有3例有眼球凹陷。手術組中有一名患者在術后3個月進行了手術矯正術。在保守治療的患者中，11例患者初診有4周目光的復視，3個月和6個月隨訪時分別有9例和8例復視；3例的患者初診有中心目光的復視，3個月和6個月隨訪時有1例復視；15例的患者初診時有眼球凹陷，3個月和6個月隨訪時仍有13例有眼球凹陷。主要目光復視消失的同時，而約1／3的患者出現2次4周目光的復視，無論是手術治療還是保守治療，3個月和6個月隨訪。經過統計學分析，手術治療對眼球內陷患者具有較好的改善，保守治療對眼球內陷患者則沒有明顯的改善（表3）。

表2 有隨訪數據的65例患者的眼睛檢查結果Tab 2 Eye examination results for 65 patientswith complete com follow-up data

表3 治療前后健側與患側眼球突出度的差值統計學分析Tab 3 The degree of ocular retraction difference between the healthy eye and the injured eye before and after treatment

與其他研究的比較：此項研究發現約1／3的患者有6個月的持續性復視。長期的視力問題可能對生活質量有很大的影響。一項關于面部創傷患者日常和社會專業活動的研究發現，44名患者中有23%由于復視而無法完成他們原來的工作。然而，這并沒有說明復視是永久的還是暫時的［9］。其他研究顯示，術后復視的病例相對較少，從2%～26%不等［10－11］。這些差異很可能是由于不同的臨床手術標準。隨訪時間也可能是一個因素，因為3個月后癥狀的緩解率已高達10%［10，12］。

在手術時機的選擇方面，本研究手術組病例在受傷后1～137 d手術，除了2名患者，分別在第65天和第137天接受手術，其余患者均在15 d內手術，從外傷到手術的時間中位數是5 d。39例手術患者中有35例患者手術均在創傷后3～10 d內完成。這與一般認為手術的最佳時機為2周內手術相符［13］。

爆裂性眼眶骨折應用藥物的主要目的是減輕腫脹，促進視力、復視、神經等的恢復，預防感染等。在此研究中大多患者應用皮質類固醇激素減輕組織腫脹，如地塞米松磷酸鈉注射液、靜脈注射（以5%葡萄糖注射液稀釋）、4～6 h／次、用藥48～72 h。全身應用抗生素預防感染，如注射用頭孢唑林鈉、用葡萄糖溶液100 ml稀釋后靜脈滴注、0.5～1 g／次、2次／d。高滲脫水劑減輕眼眶內壓，如甘露醇、靜脈滴注、1次0.25～2 g／kg、于30～60 min內滴完。使用神經營養劑促進神經恢復，如口服甲鈷胺，3次／d。

本研究的局限性：①回顧性研究設計90名患者被納入，然而，只有65名患者有隨訪數據，這表明對更嚴重損傷的選擇偏倚；② 手術組和保守治療組的可比性，兩組均未隨機化，手術組很可能代表年齡和合并癥更嚴重的病例，也影響手術決定；③ 在本研究保守治療組中有些患者眼球內陷＞2 mm而沒有手術治療，大多患者拒絕手術，有一部分患者是由于年齡較大、基礎疾病較多而不能手術，同時也與手術醫生的經驗有關。此外，不能排除眼眶容積的增加和缺陷的大?。疃仁鞘中g患者選擇的因素。眼眶缺損的具體測量并不是我們標準的診斷工作的一部分，目前，具體的影像測量是否能作為手術的指標還沒有共識［14］。

最后，值得強調的是，即使是安全手術，如眶底修復術，也可能導致嚴重并發癥如術后眼眶移位、凹陷等畸形［15－16］。在本的研究中有4例患者術后疼痛超過一個月值得我們的深入研究?？傊?，目前的文獻以回顧性研究為基礎，外科手術干預的臨床指南各不相同。需要根據確定的指標進行前瞻性研究的臨床指南。

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