抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎預后及死亡危險因素分析

王文靜 高穎 趙東寶

海軍軍醫大學附屬長海醫院風濕免疫科，上海 200082

抗中性粒細胞胞質抗體（Anti neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關性血管炎（ANCA associated vasculitis，AAV）是一類病因不明且組織學病變以小血管炎癥、壞死為主要病變的系統性疾病，包括微型多發性血管炎（MPA）、肉芽腫性血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）等多種類型[1]。AAV可累及全身多個臟器系統，以腎、肺損傷最為常見，且早期臨床表現不典型、病情進展迅速，患者若未得到及時、有效的治療，病死率可達到80%以上[2]。本研究回顧了2005年4月至2017年1月我院AAV患者預后情況，分析死亡危險因素，望為臨床實踐中病情判斷、預后評估及治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

剔除臨床資料保存不完整者，出院后隨訪時間不足1年者或過敏性紫癜、藥物過敏、惡性腫瘤等其他疾病所致繼發性血管炎者。105例患者均參照美國ChapelHill會議標準（2012年版）明確診斷[3]，患者年齡18～79歲，平均（58.22±11.47）歲，疾病類型：EGPA 11例，GPA 54例，MPA 40例。

1.2 分析方法

整理患者預后結局，對比生存組、死亡組患者年齡、疾病活動度（BVAS）、血管炎損傷指數（VDI）、疾病范圍指數（DEI）、疾病類型等臨床資料，將存在統計學差異的指標納入多因素Logistic回歸模型，計算影響AAV患者死亡的危險因素。其中，BVAS包括全身表現、皮膚、黏膜、耳鼻喉、呼吸系統、心血管系統、消化系統、腎臟、神經系統共9個系統、71項條目，總分0～63分，得分越高則疾病活動度越高[4]；VDI評分包括10個臟器共64項指標，得分越高則疾病慢性損傷越嚴重[5]；DEI包括一般情況、耳鼻喉及上呼吸道、眼、心臟、肺臟、腎臟、胃腸道、皮膚、關節、外周及中樞神經系統共11部分，總分22分，得分越高則疾病累及范圍越大[6]。

1.3 統計學方法

數據錄入excel，采用SPSS 22.0進行分析，分類變量采用χ2檢驗，連續性變量采用t檢驗，對影響AAV患者死亡的危險因素采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

105例AAV患者中，32例（30.48%）發熱乏力、器官或系統受累情況改善，41例（39.05%）終末期腎臟病行規律透析，32例（30.48%）死亡。

對兩組患者一般臨床資料進行單因素分析（表1、表2），結果可見生存組年齡、VDI評分，合并感染率、合并慢性疾病率，以及體重下降、心血管受累、大咯血發生率均低于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 生存組與死亡組臨床計量資料比較（x±s）

表2 生存組與死亡組臨床計數資料比較（n/%）

將有差異的因素進行多因素Logistic回歸分析（表3），年齡≥60歲、VDI評分≥5分、合并慢性疾病、心血管受累是影響AAV患者死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。

表3 影響AAV患者死亡的多因素回歸分析結果

3 討論

作為一種可侵犯多個器官系統的自身免疫性疾病，AAV病變常累及微動脈、微靜脈及毛細血管，約有超過50%的患者確診時已存在腎臟受累[7]。隨著激素及免疫抑制劑的規范應用，AAV患者生存率明顯提高，但仍有約1/4的患者需接受維持性腎臟替代治療，且患者5年生存率僅為 67%～78%[8]。

本組105例AAV患者中32例死亡，因此，準確預測患者病情變化與預后情況，對于指導治療方案至關重要。通過多因素Logistic回歸分析，可以發現，年齡、VDI評分、合并慢性疾病及心血管受累可對患者生存質量造成嚴重影響。年齡≥60歲的患者普遍合并多種疾病，尤其是心血管及肺部疾病，各類復雜基礎疾病相互影響所致機體臟器功能代償能力不全，可能是影響患者預后質量的重要原因[9-10]。同時，有報道指出，老年患者在接受AAV綜合治療時有著更高的藥物相關性腎毒性發生風險，并且該類患者臨床表現復雜，確診時往往已出現多器官系統受累，預后往往不夠理想[11]。

VDI評分不僅能夠反映AAV活動性，還可指導疾病慢性損害的評估[12]。有學者認為，BVAS評分亦與AAV患者病死風險有關[13]，但本研究并未得出這一結論，考慮與BVAS評分特異性有限、影響因素眾多有關。

在本次研究105例患者中，38例（36.19%）合并慢性疾病，患者慢性疾病以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中為主，上述合并癥可加劇AAV漸進性進展過程[14]，造成多系統受累發生風險升高[15]，同時，合并多種慢性疾病的患者，在治療期間糖皮質激素類藥物用法用量也受到一定限制，也可能對治療效果造成負面影響，最終增加患者死亡風險[16]。

心血管事件被認為是AAV患者最主要的死亡原因，既往報道顯示，約有30%的AAV患者因心血管事件的發生而出現早期死亡，即生存期不足6個月[17]。本研究結果示，較未發生心血管受累的患者而言，發生心血管受累者，其死亡風險上升了4.811倍，證實心血管受累是導致AAV患者死亡風險增加的重要因素。心血管受累一方面可加重原發基礎疾病，另一方面可導致心臟瓣膜病變、心衰等發生。因此，在強調對心血管系統疾病的控制與干預，也是延緩AAV疾病進展、改善患者預后質量的關鍵所在。

除上述危險因素外，有學者認為，感染是影響AAV患者全因死亡的又一重要因素[18]，本研究兩組患者感染發生率比較，差異有統計學意義，但多因素分析并未顯現出合并感染對患者死亡風險的影響，是由于多數患者感染在早期即得到良好控制；此外，此次研究樣本量僅為105例，且其中感染患者僅38例，也可能使得研究結果出現一定偏差。

綜上所述，AAV患者終末期腎功能衰竭、死亡率發生率均較高，預后較差，且年齡≥60歲、VDI評分≥5分、合并慢性疾病及心血管受累等因素均可造成患者死亡風險上升，應予以高度重視。

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