四肢骨折鎖定鋼板內固定術圍術期并發癥原因分析

劉道闊 馬明靜 胡思斌 王景雙 張永波

1.河北省滄州中西醫結合醫院骨傷外科；2.河北省滄州中西醫結合醫院心血管內科，河北滄州 061001

四肢骨折是臨床常見骨科疾病，骨折復位內固定是臨床主要治療方法[1]。鎖定鋼板以其固定可靠、生物力學性能良好、促進骨折愈合等優勢，成為了四肢骨折內固定術的首選材料，但關于鎖定鋼板內固定術治療四肢骨折并發癥的報道也屢見不鮮[2]。本文整理我科近4年鎖定鋼板內固定圍術期并發癥資料，系統分析發生原因及處理措施，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年3月至2017年6月我科四肢骨折患者應用鎖定鋼板內固定治療發生并發癥的共91例。男56例，女35例，年齡22～73歲，平均（42.91±8.97）歲，受傷至手術時間6 h～12 d，平均（5.07±1.38）d，受傷原因：交通事故49例，摔傷21例，重物打擊15例，其他6例；骨折部位：肱骨下段16例，橈骨遠端4例，股骨粗隆間23例，股骨干9例，股骨遠端10例，脛骨近端5例，脛骨干11例，脛骨遠端13例；骨折類型：粉碎性骨折51例，簡單骨折40例。

1.2 手術方案

患者均接受鎖定鋼板內固定治療，根據骨折部位及骨折類型選擇對應麻醉方法及手術入路，牽開肌肉等組織，暴露骨折斷端，在盡量保留骨膜的前提下完成斷端血腫清除及局部沖洗，直視下復位骨折，將鎖定鋼板置于骨張力側，以持骨鉗臨時固定。C型臂X線機透視下明確鋼板長度、位置滿意后，于鋼板孔內向骨折端鉆孔、攻絲，測深后擰入鎖定螺釘固定。粉碎性骨折術中先將骨片復位于近側骨折端，通過拉力螺釘固定后再于遠側骨折端復位，放置鋼板固定[3]。術畢留置引流管，縫合切口，一般無需增加外固定物；術后早期避免負重，根據骨折愈合情況指導功能鍛煉。

1.3 并發癥分析

并發癥定義參照文獻[4-5]。術后感染：內固定術后1年內發生與手術有關并涉及切口深部軟組織的感染，切口自然裂開或由醫師打開切口可見膿性分泌物，局部有壓痛或疼痛，伴或不伴發熱（體溫≥38℃）；延遲愈合：術后6個月復查X線片未見骨折端骨痂通過，但此后復查可見骨折逐漸愈合；不愈合：術后9個月復查X線片未見骨折端骨痂通過，骨折端圓滑，持續2～3個月未見影像學變化；內固定物失效：術后復查可見螺釘松動、切割或拔出，或鋼板斷裂、突起外露、骨折端存在異?；顒?，或（和）移位或成角畸形。

2 結果

患者術后并發癥以延遲愈合為主，占34.07%，延遲愈合原因：原始損傷嚴重16例，術中復位不佳13例，術后感染2例；內固定物失效（鋼板斷裂9例、鋼板突起外露7例、螺釘松動5例、螺釘拔出3例、成角畸形3例）占比為29.67%，內固定物失效原因：內固定物選擇不當7例，術后過早負重8例，術后感染12例；1例對比劑腎病，于術前置入濾器預防下肢深靜脈血栓脫落栓塞，置入術后患者出現急性腎功能損傷。見表1。

3 討論

鎖定鋼板獨特的釘孔和螺釘設計，使其在骨折過程中可利用不同的固定機制，為骨折的愈合提供合適的生物力學環境[6]。同時，鋼板和螺釘間圓錐形鎖定機制，為加壓鋼板、橋接鋼板的聯合應用創造了有利條件，將鋼板放置于骨膜外時，骨骼與鋼板不存在接觸，此時鋼板可發揮“內置的外固定架”作用，一方面可縮短連桿至骨骼的距離，另一方面也可減輕內固定物對骨折斷端血運的影響，故固定效果與安全性均值得肯定[7-8]。此外，在四肢骨折的治療中，鎖定鋼板無需完美塑形，對于避免二期骨折復位丟失、促進骨折二期愈合、降低再骨折風險也有著重要意義[9]。

表1 91例患者并發癥分布

然而，隨著鎖定鋼板內固定術在四肢骨折中的廣泛應用，越來越多的報道開始關注其并發癥發生風險，部分術者對鎖定鋼板獨特的生物力學原理認識不足、使用不當，以及臨床操作中忽視適應證及操作規程，均使內固定術并發癥增多[10]。因此，了解四肢骨折鎖定鋼板內固定術并發癥的發生原因并開展積極防治，對于進一步提高手術安全性及手術效果有著重要意義。

本組病例并發癥以延遲愈合為主，其原因包括原始損傷嚴重、術中復位不佳及術后感染，原始損傷嚴重可造成骨折端血運嚴重損傷，此時單純實施鎖定鋼板內固定往往難以確保骨折愈合質量，該類患者處理措施需輔以植骨手術以促進骨折愈合[11]。術后復查期間應密切關注骨折愈合情況，一旦發現骨折不愈合或不愈合傾向，應及時開展植骨手術，避免因骨折延遲愈合或不愈合所致內固定物失效[12]。

本組病例內固定物失效發生率為29.67%，僅次于延遲愈合，其發生原因主要包括：1）內固定物選擇不當：不同類型四肢骨折的固定，對內固定物的選擇有著不同的技術要求，如鋼板內固定的適應證尚無統一規范，且與髓內固定術的適應證存在明顯差別，一般而言，簡單骨干骨折患者建議首選髓內釘固定方案，對于粉碎性關節骨折、短節段關節周圍骨折、合并骨質疏松骨折而言，由于術后骨折移位、固定失敗風險較高，鎖定加壓鋼板可能是更為理想的選擇[13-14]。2）術后過早負重：雖然鎖定鋼板能夠提供穩定的固定效果，但骨折端復位、加壓及一期植骨的缺乏，可能造成骨折端間隙增大或鋼板對側骨質發生缺損，盲目開展早期鍛煉往往適得其反。既往觀點認為，待X線下可見骨愈合表現時方可開展負重鍛煉，但也有學者指出，術后3～6個月開展部分負重練習有利于骨折愈合[15]。因此，根據患者實際情況選擇康復模式，并強調部分負重向完全負重的平穩過度，可能是降低內固定物失效風險的重要方法。

大量研究證實，術后感染不僅可影響患者恢復質量與手術安全性，還可造成骨折延遲愈合/不愈合、內固定物失效發生風險大幅上升[16]。本研究所得結果亦印證了上述結論。術后感染的發生，一方面與骨折部位及骨折遠端血液供應不足有關，另一方面也與患者自身內科合并癥、術后處理不當有關，如合并糖尿病者切口愈合緩慢、致病菌定植風險高，而鋼板下死腔的存在、切口位置表淺也可導致感染幾率增加[17]。強調骨折斷端血供的保護與恢復、做到術中徹底清除死腔、規范術后切口無菌處理，是降低內固定術后感染的關鍵所在。

除此之外，本研究1例患者發生對比劑腎病，患者骨折后長期臥床易形成下肢深靜脈血栓，為預防肺栓塞形成，需行靜脈穿刺造影，植入濾器，造影劑導致患者發生對比劑腎病。因此，嚴格掌握造影適應證、合理控制造影劑劑量、選用低滲性造影劑，在圍術期造影劑腎病的預防中至關重要。

綜上所述，四肢骨折鎖定鋼板內固定術并發癥并不少見，全面評估患者個體情況、合理設計手術方案、完善術后處理并制定科學的康復流程，是預防圍術期并發癥的關鍵。

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