小兒重癥肺炎機械通氣潮氣量選擇分析

楊赫 王鳳美

湖北省荊州市中心醫院兒科三病區，湖北荊州 43402

多數重癥肺炎患兒需接受機械通氣治療，以改善患兒肺功能、降低病死率，但機械通氣所致呼吸機相關性肺損傷也對患兒預后質量帶來了不良影響[1-2]。當前機械通氣中傳統的潮氣量設定方案為10～12 mL/kg，但有學者認為，選取6～8 mL/kg小潮氣量治療，對于減少呼吸機相關性肺損傷、保證機械通氣治療安全性有著更為積極的作用[3]。為探討小兒重癥肺炎適宜的機械通氣潮氣量，此次研究選取124例患兒進行了前瞻性對照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇的124例患兒均為重癥肺炎，2013.5—2017.1于我科住院，機械通氣治療時間≥48 h[4]；排除合并嚴重內科病變者、神經源性呼吸衰竭者以及免疫功能異常者。使用CPAP新生兒專用呼吸機（德國Stephan公司），選擇正壓通氣（SIMV＋PEEP＋PSV）模式，征得患兒法定監護人知情同意按照隨機數字表法將患兒均分為傳統潮氣量組（A組，潮氣量10～12 mL/kg）、小潮氣量組（B組，潮氣量6～8 mL/kg）。治療期間根據患兒血氣分析檢測結果及臨床癥狀變化，每隔4 h在規定范圍內適當調整潮氣量，若患兒pH低于7.2需加用改善循環藥物[5]。待患兒動脈血氧分壓（PaO2）超過60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）低于50 mmHg且自主呼吸有力時，可下調呼吸機氣峰值（PIP）、呼氣末正壓（PEEP）、呼吸頻率（RR）等參數，待停用呼吸機后血氧飽和度仍可維持血氧飽和度正常時即可撤機[6]。

兩組患兒年齡、小兒死亡危險（PRISM）評分等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本臨床研究已征得我院醫學倫理委員會批準以及家長同意。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較（n/%）

1.2 療效評定

記錄治療第1 d、第2 d、第3 d PEEP、吸入氧濃度（FiO2）、平均氣道壓（Paw）變化；治療前、治療24 h后血氣監測結果及氧合指數（P/F）變化[7]。治愈：肺功能、呼吸指標均恢復正常，臨床癥狀完全消失；有效：肺功能指標基本恢復正常，呼吸指標較治療前改善50%以上，臨床癥狀明顯減輕；無效：肺功能、呼吸指標未見明顯改善，臨床癥狀無明顯變化或加重[8]?？傆行?（治愈+有效）/總例數×100%。

2 結果

2.1 監測指標變化

兩組患兒治療期間PEEP、FiO2及Paw比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。兩組患兒治療24 h 后PaO2、P/F、pH、BE均較治療前升高，PaCO2均較治療前下降，A組PaO2、P/F、pH、PaCO2變化較B組更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.2 治療情況與療效

A組機械通氣時間、臨床治療總時間及肺功能恢復正常時間均低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。A組治療期間呼吸機相關并發癥發生率為9.68%（6/62），略高于B組的6.45%（4/62），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組臨床總有效率為91.94%，高于B組的69.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患兒治療參數變化比較（x±s）

表3 兩組患兒血氣分析及氧合指數變化比較（x±s）

表4 兩組患兒治療情況比較（x±s）

3 討論

重癥肺炎好發于嬰幼兒及老年人群[9]。隨著抗生素的廣泛應用，重癥肺炎的病死率有所下降，但大量研究顯示，抗生素在改善老年重癥肺炎患者預后質量方面的價值值得肯定，但對于小兒重癥肺炎病死率的降低則無明顯作用[10-11]。

本研究以10～12 mL/kg和6～8 mL/kg小潮氣量[12]兩種方案治療肺炎患兒。通過對比可以發現，傳統潮氣量在改善血氣指標及P/F方面的優勢較小潮氣量更為明顯，因為重癥肺炎患兒自身肺通氣換氣功能處于異常狀態，往往伴隨著低氧血癥及高碳酸血癥，此時僅給予小潮氣量機械通氣無法滿足肺通氣支持需要，此時氧氣攝入及二氧化碳排出不足，均導致患兒血氣指標及P/F短期恢復不夠理想[13-14]。

而且A組機械通氣時間、臨床治療總時間及肺功能恢復正常時間均低于B組，且兩組患兒呼吸機相關性并發癥對比并未見顯著差異，說明傳統潮氣量能夠在保證治療安全性的前提下，明顯縮短治療時間、促進肺功能早期恢復。有報道認為機械通氣早期給予較高潮氣量，對于促進肺泡復張、避免肺泡塌陷具有積極意義，故可有效抵抗呼吸衰竭所致通氣不足[15]；與小潮氣量機械通氣相比，傳統潮氣量機械通氣不允許治療期間高碳酸血癥出現，這一要求能夠穩定患兒內環境，在調節生理指標、促進病情恢復方面的作用更為明顯[16]。

此外，有學者指出，由于小潮氣量機械通氣難以完全緩解通氣不足狀態，較差的氣體交換效果難以迅速糾正低氧血癥，加之二氧化碳排出障礙所致持續性高碳酸血癥常引發顱內壓升高、肺動脈高壓、心肌收縮力下降、腎臟血流減少、內生兒茶酚胺釋放等并發癥，往往造成組織循環進一步下降，形成乏氧-氧利用不足-乏氧的惡性循環，甚至加劇病情進展[17-18]。這可以解釋此次研究B組臨床總有效率顯著低于A組的原因。

本研究的局限性在于隨訪時間有限，未能明確傳統潮氣量機械通氣對重癥肺炎患兒遠期肺功能及肺部并發疾病的影響，從本研究看重癥肺炎患兒機械通氣潮氣量的選擇，仍建議以傳統10～12 mL/kg方案為主，以有效維持肺通氣、促進肺復張。

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