系統性紅斑狼瘡病人膝關節置換圍手術期研究

周鵬飛 趙永強 王 振 趙 飛 鄭 稼

(鄭州大學人民醫院 鄭州 450003)

1 背景

系統性紅斑狼瘡是免疫性結締組織病，是一種原因不明的自身免疫性疾病[1], 多發于女性, 男:女比例為1∶7～9。系統性紅班狼瘡常累及全身多個系統,盡管受這種疾病影響全身多個系統表現出一系列癥狀，但運動系統的癥狀是病人最常見癥狀之一[2]，超過90%的患者被診斷患有關節炎或關節痛，以膝關節，髖關節多見[3]。由于內科治療的進展 ,SLE 患者的 10 年生存率可高達 90 %[4]。因此在膝關節骨性關節炎的后期階段，全膝關節置換術(TKA)是明確的治療考慮，但患者免疫力較低, 是手術的高危人群，本文討論膝關節骨股骨髁壞死之后繼發的膝關節病變行膝關節置換術。

2 處理原則

一般選擇在系統性紅斑狼瘡的穩定期和持續緩解期手術[5],綜合考慮 SLE疾病的嚴重程度，手術緊迫性以及病人的手術意愿。 充分了解患者能否耐受手術, 判斷手術是否會促使 SLE復發。

3 術前處理

3.1評估疾病，必要時請風濕科會診[1]，明確疾病處于穩定期和持續緩解期[5],旨在了解疾病的活動情況并作出準確的治療決定。 判斷疾病活動度的依據有：(1)各種 SLE的臨床癥狀, 尤其是新近出現的癥狀,均可提示疾病的活動；(2)是否有活動性損傷的表現：面頰部的皮疹，口腔潰瘍、髖膝關節紅腫疼痛等以及其它免疫損傷如溶血性貧血引起的醬油樣尿、血小板減少性紫癜等；(3)有無全身癥狀如發熱、無力、疲倦等；(4)狼瘡性腎炎經治療而持續有腎功能，尿常規檢查異常, 應做腎活檢進一步確定疾病活動度；(5)實驗室檢查血清抗雙鏈DNA抗體升高，補體 C3、C4,動態觀察曲線，持續處于較低水平提示處于穩定期，若波動明顯則提示病情活動, 其他檢查血沉、 IL-2受體水平有助判斷。

3.2系統性紅斑狼瘡病人常規完善心臟超聲、心電圖檢查，明確病人有無并發心包炎、心功能不全、心肌炎。本組8例病人1例單膝置換病人并發有心功能不全，待其好轉后手術。

3.3完善肝、腎等重要臟器的功能檢查，肝腎功能不全者，治療后再次評估手術風險。

3.4行骨密度測定，8例病人7例處于重度骨質疏松，1例中度，全部給予口服骨化三醇膠丸，碳酸鈣D3片，行唑來膦酸針劑應用行抗骨質疏松治療[9]，病人骨質疏松嚴重加大假體松動風險，對于病人BMI指數高于30，優先選用脛骨平臺延長桿假體。

3.5常規檢查其腎上腺皮質功能，查ACTH節律，尿24h皮質醇節律，初步了解腎上腺功能有無抑制及被抑制的程度，應用糖皮質激素的系統性紅狼瘡病人手術并不增加手術的死亡率，但是長期使用糖皮質激素會通過抑制下丘腦垂體腎上腺軸，使腎上腺皮質變性、分泌激素的功能受損，患者術前術中容易出現急性腎上腺皮質功能衰竭而危及生命。與腎上腺皮質激素使用的時間劑和劑量有關，劑量大持續時間長，激素治療距開展的手術的時間越近，腎上腺皮質的應激能力受損就越大，但這種損害是可恢復的[6]。隨著外源皮質激素去除腎上腺皮質功能逐步得到恢復。目前不少學者主張圍手術期行激素補充治療[7]，但具體用量用法不統一。此次我們如下處理：(1)停用激素1年以上2年以內者，在麻醉開始前給予氫化可的松50～100mg 靜脈滴注，術后第1d可不用；(2)停用激素1年以內或間斷服用激素者，麻醉前給予氫化可的松100mg 靜脈滴注，術后第1d再用氫化可的松 50mg 靜脈滴注；(3)1年內使用過大劑量糖皮質激素者，按應用糖皮質激素量轉換為氫化可的松量。術中等換算量氫化可的松靜脈滴注[8]，術后第1d等換算量氫化可的松靜脈滴注，第2d半換算量再用氫化可的松靜脈滴注，第3d口服原劑量。

所有8例病人，1例停用2年以上，2例規律口服，5例口服不規律，術中及術后皆未發生腎上腺危像。

3.6糾正貧血，血色素低于90G/L給予輸血，同時應用EPO,血小板低輸血小板，改善病人營養狀態。

3.7預防應用抗生素，系統性紅斑狼瘡病人的感染加大病人手術的死亡率，病人免疫力低，有植入物，所以術前30min應用抗生素一次預防感染，手術時間超過2h，術中追加一次。

4 術中處理

4.1麻醉管理

系統性紅斑患者并發腎臟肝臟等臟器功能不全概率較高, 故術中麻醉保證對臟器灌注相當重要。 應選用對肝腎損害較小及對腎上腺皮質功能影響較弱的麻醉用藥, 如有必要可用淺低溫部分體外循環[9],以保證腎臟肝臟等重要臟器灌注。 術中可以預先補充膠體含量，術中出血超過800ml，及時輸懸浮紅細胞， 對于腎上腺皮質功能不全的患者術中應密切觀察病人血壓，保證病人收縮壓不低于100mmHg,如病人出現持續性低血壓,可應用氫化考的松 100mg一次， 此舉有利于維持血管張力, 減低低血壓的發生概率, 能減少手術對系統性紅斑狼瘡病情活動的影響。

4.2預防感染

SLE患者免疫力低下, 且長期服用激素進一步降低了其抗感染能力。 因而感染是 SLE患者死亡的重要原因[10],故術中應嚴格執行無菌操作, 減少手術暴露時間,應用抗生素預防感染。選擇第 1、2 代頭孢菌素類抗生素，過敏者選用克林霉素，持續時間為術后24h，對于體弱、免疫力低下或存在明顯感染風險因素的患者，可以給予營養支持，多次復查血常規、血沉、C反應蛋白，并結合膝關節局部情況來觀察有無感染。

5 術后處理

5.1術后積極鎮痛[8]，術中后關節囊，股骨四頭肌周圍應用雞尾酒痛合劑[11],術后常規應用氟比洛芬酯靜脈點滴陣痛，病人股四頭肌局部疼痛可以局部應用吲哚美辛止痛膏。

5.2術后使用抗生素預防感染1d。術后常規下肢穿戴彈力襪，促進靜脈回流、術后12h開始應用低分子肝素抗凝治療，對于術前口服的抗凝藥物患者出院后繼續口服。

5.3術后24～36h，記錄引流量后去除引流管，引流液常規細菌培養加藥敏。

5.4術后積極康復鍛煉[9]，指導患者于麻醉清醒后至術后拔管前在床上進行主動股四頭肌鍛煉，伸膝、直腿抬高等功能鍛煉。每次鍛煉3min，每天3～4次，拔出引流管復查膝關節正側位，了解假體位置情況，股四頭肌肌力若可使膝關節抬離床面，且無貧血時可使用助行器下床活動，以屈膝抬腿動作行走，循序漸進，逐步抬高膝關節，并加強髖屈伸外展鍛煉，踝關節屈伸鍛煉，膝關節屈伸鍛煉，每日下床活動3～4次?；贾?個月內部分負重，術后2周左右拆線漸漸開始全負重行走功能鍛煉。

5.5術后前3d，每天復查血常規，貧血及時輸血，每隔3d復查血沉，C放應蛋白。

6 結果

經過手術的膝關節病變的系統性紅斑狼瘡病人，術后膝關節功能改善明顯。對比病人術前，術后3個月時膝關節功能評分對比，用膝關節HSS評分標準，用SPSS統計學軟件配對樣本t檢驗分析，P<0.01，病人術前術后膝關節功能差異巨大，有統計學意義，生活質量明顯提高。

表1 手術前后膝關節功能HSS評分

手術前后膝關節功能HSS評分(x±s)術前34．7±2．0術后85．7±2．3t值54．9P值<0．01

7 討論

SLE 屬于全身性疾病，因此在術前應準確評估病情，判斷病人系統性紅斑狼瘡處于靜止期和持續緩解期，同時請風濕科會診，詳細檢查，判斷疾患嚴重程度。TKA屬于擇期性手術，我們認為必須選在 SLE 的靜止期或者持續緩解期施行，術前了解重要臟器功能情況，詳細檢查，評估病人心、腎臟、肝臟、血液系統情況，正確評估能否耐受手術是極其重要的先決條件，手術優先選擇脛骨延長桿假體，手術中麻醉應充分關注病人器官，防止腎上腺危像，術后積極功能鍛煉，營養支持治療，可以取得良好的膝關節置換術后效果，病人生活質量顯著改善。

1 Mukherjee S,Culliford D,Arden N,et al.What is the risk of having a total hip or knee replacement for patients with lupus? Lupus,2015,24(2):198～202.

2 Shah U H,Mandl L A,Mertelsmann-Voss C,et al.Systemic lupus erythematosus is not a risk factor for poor outcomes after total hip and total knee arthroplasty.Lupus,2015,24(9):900～908.

3 Issa K,Pierce T P,Scillia A J,et al.Midterm Outcomes Following Total Knee Arthroplasty in Lupus Patients.J Arthroplasty,2016,31(3):655～657.

4 Domsic R T,Lingala B,Krishnan E.Systemic lupus erythematosus,rheumatoid arthritis,and postarthroplasty mortality: a cross-sectional analysis from the nationwide inpatient sample.J Rheumatol,2010,37(7):1467～1472.

5 陳維杰,張鵬,王樹葉,等.關于系統性紅斑狼瘡診斷分型及病情分期的建議.哈爾濱醫科大學學報,1998,3:36～38.

6 陳堅呂厚山.系統性紅斑狼瘡合并晚期股骨頭缺血性壞死的人工全髖關節置換術(2例3髖報告).中華骨科雜志,1997,9:16～18.

7 黃立羨,練克儉,郭林新,等.系統性紅斑狼瘡激素治療后股骨頭壞死行人工全髖關節置換術圍手術期處理.臨床骨科雜志,2012,15(6):607～9.

8 史占軍，趙亮，史哲，等.系統性紅斑狼瘡合并股骨頭壞死全髖關節置換術的圍手術期治療.中華關節外科雜志(電子版),2015,4:463～467.

9 謝小偉,鄧立慶,康鵬德,等.系統性紅斑狼瘡合并股骨頭壞死行全髖關節置換術圍手術期處理.華西醫學,2015,5:865～868.

10 Kim S S,Perino G,Boettner F,et al.Salmonella septic arthritis of the knees in a patient with systemic lupus erythematosus..Lupus,2013,22(7):740～743.

11 侯毅.人工膝關節置換術關節周圍混合藥物注射的作用評估.山東大學,2012.