微創空心加壓螺釘聯合內側支撐板治療青壯年Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折

溫陽陽 呂婧 孫含瑞 范亞楠 李文龍 賈宇東 劉又文

[摘要] 目的 觀察應用直接前側入路（DAA）切開復位空心加壓螺釘聯合內側支撐板治療青壯年Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2014年11月～2015年9月在河南省洛陽正骨醫院就診并應用DAA入路切開復位空心加壓螺釘聯合內側支撐板治療并獲得完整隨訪的37例青壯年股骨頸骨折患者的臨床資料。隨訪觀察骨折愈合及并發癥情況，采用髖關節Harris評分評估患髖功能，采用Garden復位指數評價骨折復位情況。 結果 本研究37例患者均獲得2年以上隨訪，術后3～6個月均獲得骨性愈合，平均愈合時間為（4.40±0.96）個月，均未出現內固定松動及骨折再移位。1例患者于術后2年出現股骨頭壞死，行保守治療，髖關節活動未受明顯影響；1例患者出現大腿外側皮膚感覺減退，考慮為股外側皮神經損傷所致，給予藥物對癥治療，5個月后恢復。末次隨訪髖關節Harris評分為（89.66±4.52）分，術前評分為（40.41±6.98）分，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后3 d和術后2年復查髖關節X線片測量的Garden復位指數比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 運用DAA入路切開復位空心加壓螺釘聯合內側支撐板治療青壯年Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折，術中創傷小，復位準確，內固定牢靠，有利于患者術后早期活動康復，降低骨折不愈合及股骨頭壞死的發生率，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 直接前側入路；內側支撐板；空心加壓螺釘；青壯年；股骨頸骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（c）-0067-05

Minimally invasive with cannulated compression screw combined with medial support plate in young adults with Garden Ⅲ and Ⅳ femoral neck fractures

WEN Yangyang1 LYV Jing1 SUN Hanrui1 FAN Ya′nan1 LI Wenlong2 JIA Yudong2 LIU Youwen2

1.Luoyang Working Department for Postgraduate Education， He′nan University of Chinese Medicine， He′nan Province， Zhengzhou 450046， China； 2.the Second Department of Hip Injury， He′nan Luoyang Orthopedic Traumatological Hospital Orthopaedic Hospital of He'nan Province， He'nan Province， Luoyang 471002， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of open reduction with cannulated compression screw combined with medial support plate via direct anterior approach （DAA） in the treatment of Garden Ⅲ and Ⅳ femoral neck fractures in young adults. Methods Clinical data of 37 young patients with femoral neck fractures treated by cannulated compression screw combined with medial support plate via DAA approach in He′nan Luoyang Orthopedic Traumatological Hospita from November 2014 to September 2015 were enrolled in this retrospective study. Fracture healing and complications were followed up and observed. The hip function was evaluated by hip Harris score and the fracture reduction was evaluated by Garden reset index. Results In this study， 37 patients were followed up for more than 2 years. All patients achieved bone healing in 3-6 months after operation， the average healing time was （4.40±0.96） months. No loosening of internal fixation or displacement of fracture occurred. Two years after operation， one patient had osteonecrosis of the femoral head， then the conservative treatment was performed， the activity of the hip joint was not significantly affected. One patient experienced a decrease in sensation of the skin outside the thigh， which was considered to be caused by injury of the lateral femoral cutaneous nerve and was given the drug symptomatic treatment， and recovered after 5 months. The final follow-up of the Harris hip score was （89.66±4.52）， which was significantly higher than the preoperative score （40.41 ± 6.98） （P < 0.05）. There was no significant difference in the Garden reset index between 3 d after operation and 2 years after the operation （P > 0.05）. Conclusion By using open reduction with hollow compression screw combined with medial support plate via DAA approach in the treatment of Garden Ⅲ and Ⅳ femoral neck fracture in young adults， the injury is small， the reduction is accurate and the internal fixation is firm， which is beneficial to early active rehabilitation after operation and to reduce the incidence of nonunion and necrosis of the femoral head. It is worth popularizing in clinic.

[Key words] Direct anterior approach； Medial support plate； Cannulated compression screw； Young adults； Femoral neck fractures

股骨頸骨折是股骨頭下與股骨頸基底部之間的關節囊內骨折，約占髖部骨折的57%[1]。青壯年股骨頸骨折多由車禍、重物擠壓、高空墜落等高能量暴力傷害所致，其伴隨主要特征是骨折端移位明顯和局部血運破壞更為嚴重[2-3]。目前閉合復位空心釘內固定是青壯年股骨頸骨折的主要手術治療方法之一，但存在復位困難、固定失效（穿釘、退釘）、術后不能早期下床等問題[4]。為進一步探討青壯年股骨頸骨折的治療方法，本研究采用直接前側入路（direct anterior approach，DAA）切開復位空心加壓螺釘聯合內側支撐板內固定治療青壯年股骨頸骨折，療效滿意?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年11月～2015年9月在河南省洛陽正骨醫院（以下簡稱“我院”）接受治療的髖部損傷中心37例患者的臨床資料，其中男31例，女6例；年齡18～54歲，平均（39.03±7.80）歲；采用Garden分型標準[5]：Ⅲ型21例，Ⅳ型16例；受傷至手術時間23～144 h，平均（65.57±28.79）h。病例納入標準：①年齡18～55歲；②均為單側、閉合、新鮮股骨頸骨折，受傷至手術時間<1周；③均為Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折；④隨訪時間>2年。排除標準：①病理性骨折；②合并身體其他部位嚴重損傷；③存在誘發股骨頭壞死的危險因素（如長期大量飲酒、服用激素類藥物）；④存在心、肝、腎功能障礙等其他手術禁忌證的患者。本研究經我院醫學倫理委員會審核，所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 常規影像學檢查：術前均行骨盆正位、髖關節軸位X線片，了解骨折分型及移位情況。入院后均給予抗凝藥物預防下肢靜脈血栓。

1.2.2 手術方法 所有手術由同一團隊醫師完成?；颊呗樽砗笕⊙雠P位，健側下肢呈屈曲外展、外旋位固定于G型臂X線機上，患側臀部稍墊高；常規消毒鋪單，采用DAA入路切開：標記股骨大轉子和髂前上棘位置后，以髂前上棘遠端3 cm且外側3 cm為起點，沿著闊筋膜張肌走行方向做一長4～6 cm手術切口，切開皮膚，鈍性分離皮下組織及淺深筋膜，沿縫匠肌與闊筋膜張肌的肌間隙進入，助手分別向內側牽拉縫匠肌，向外側牽拉闊筋膜張肌，隨后經股直肌外側緣進入并切開關節囊，在不切斷股直肌的同時將其向內側牽拉，注意找到旋股外側動脈分支并將其結扎保護。使用Hoffman拉鉤分別位于股骨頸內外側，充分暴露股骨近端，在助手牽引旋轉幫助下，在直視下達到解剖復位。復位后助手維持牽引，在G臂機透視下于股骨大轉子下方經皮打入3枚導針呈倒“品”字形以臨時固定，測量深度后，分別沿導針置入3枚空心加壓螺釘，釘尖達至股骨頭軟骨面下約0.5～1 cm，拔除導針。上述空心釘固定完成后屈曲、外旋患側髖關節，選擇合適長度1/3管狀板預彎后跨越骨折線置于股骨頸前內側，螺釘固定。再次透視見骨折復位情況滿意、螺釘及內側支撐板位置佳后沖洗縫合刀口。

1.3 術后處理

術后常規應用抗菌藥物及低分子肝素鈣。所有患者術后均口服我院內部制劑養血止痛丸、三七接骨丸，以活血化瘀，續筋接骨，促進骨折愈合?；贾g后穿“丁”字鞋保持外展（15°～20°）中立位固定，常規功能鍛煉，術后1～2個月扶雙拐患肢無負重下地，定期復查X線片，根據X線片顯示骨折愈合情況決定從部分負重到完全負重的逐漸過渡。

1.4 術后觀察及療效評價

術后3 d拍攝骨盆正位、髖關節軸位X線片，患者骨折復位情況采用Garden復位指數進行評價[6]。骨折愈合情況采用骨折骨性愈合標準評價[7]。觀察患肢髖關節功能、疼痛及活動情況，進行Harris髖關節功能評分[8]，90～100分為優，80～<90分為良，70～<80分為可，<70分為差。術后根據復查結果，對于疑似股骨頭壞死的患者行MRI檢查以進一步確診。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術切口長度為4～6 cm；手術時間60～90 min，平均（73.48±8.82）min；術中出血量150～310 mL，平均（184.81±46.56）mL；患者術后3～6個月均獲得骨性愈合，平均愈合時間（4.40±0.96）個月。本研究37例患者均獲得隨訪，隨訪時間24～30個月，平均（26.34±1.73）個月；均未出現內固定松動及骨折再移位情況。1例患者于術后2年并發股骨頭壞死，髖關節活動未受明顯影響，行長期觀察及藥物保守治療；1例患者出現大腿外側皮膚感覺減退，考慮為股外側皮神經損傷所致，藥物對癥治療5個月后恢復。末次隨訪髖關節Harris評分為（89.66±4.52）分，術前評分為（40.41±6.98）分，兩組比較差異有統計學意義（t=35.32，P < 0.05）。其中優21例，良14例，可2例，差0例，術后3 d和術后2年復查骨盆正位、髖關節軸位X線片測量的Garden復位指數比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。典型病例可見圖1。

3 討論

青壯年骨骼密度高，骨質堅硬，骨折發生常因重物壓傷、交通事故等強大暴力所致。對于青壯年股骨頸骨折，臨床醫師面臨的主要問題有骨折端移位明顯，復位及固定難度高，局部血運破壞嚴重，后期易并發骨折不愈合及骨壞死，故實現解剖復位、堅強內固定及血運重建是治療的關鍵[9-10]。

空心加壓螺釘閉合復位內固定是目前治療青壯年股骨頸骨折最常用方法之一[4]。其優勢在于遵循“皮質支撐原理”[11]貼邊倒“品”字打入3枚空心釘，使螺釘遠端處于散開而非匯聚，3個螺釘分叉而處于不同的冠狀面，形成三維立體以有效分散骨折端承受的張應力。在臨床上，面對無移位的Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折，空心加壓螺釘的固定有效率較高；但高能量損傷所致的青壯年股骨頸骨折多為移位較大Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折，單純使用空心加壓螺釘的內固定所能承載的壓力有限。研究表明[12-13]，單純應用三枚空心釘固定高垂直剪切應力股骨頸骨折時生物力學穩定性較差，后期容易出現股骨頸短縮、髖內翻畸形、空心釘退出、骨折不愈合等并發癥。因此，本研究在空心加壓螺釘固定的基礎上添加內側支撐鋼板，以此來抵抗高剪切力，進一步優化固定的穩定性。有學者認為[14-15]，優化股骨頸骨折固定的穩定性對于手術獲得成功至關重要，而內側支撐板的應用是面對高剪切應力骨折的一種新型內固定植入概念。另外，Ye、Kunapuli等[16-17]在骨折術后隨訪中發現，使用空心螺釘聯合內側支撐板的增強固定技術治療高垂直剪切應力的股骨頸骨折，與單獨使用空心螺釘的非增強固定技術的病例相比，前者提高了骨折愈合率，并降低后期缺血性壞死等并發癥的發生率。本組37例患者在術后隨訪中均未出現內固定松動及骨折再移位情況，術后3 d與術后2年在X線片上測得Garden復位指數比較，差異無統計學意義，提示此方法確有較好的骨折復位及固定優勢。

本研究中，僅有1例患者并發股骨頭缺血性壞死。傳統觀念認為，過度地追求解剖復位而采用切開復位內固定，往往伴隨著手術創傷大，出血量多，術后發生骨壞死及感染的概率也增加[18]。但在移位程度較大難以復位的Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折中，骨折端已經造成了周圍血供的大量破壞，那么閉合復位中的反復牽拉將會進一步損傷重要的血管。因此，筆者分析認為在本研究中采用DAA手術入路切開復位，真正實現從神經肌肉間隙進入暴露骨折端，術中不切斷任何肌肉組織，創傷小，術中將旋股外側動脈結扎并保護，不損傷髖關節后外側血管，在減少術中出血量的同時降低了醫源性股骨頭壞死發生率[19]。同時，術中切開關節囊后在緩解囊內壓的同時可釋放骨折端淤血，防止填塞效應造成的靜脈瘀滯及動脈供血不足，改善局部骨細胞缺血、缺氧狀態，從而有利于血管再生、骨折愈合[20-22]。

綜上所述，本研究認為運用DAA入路切開復位空心加壓螺釘聯合內側支撐板治療青壯年Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折，術中創傷小，復位準確，內固定牢靠，有利于術后早期活動康復，降低骨折不愈合及股骨頭壞死發生率，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-10-26 本文編輯：王 娟）