先天性冠狀靜脈竇-左房異位引流一例

施輝友 喻石光 唐瀅 董濤 崔學龍 陸泓宇 王榮品

冠狀靜脈竇是心肌血液循環 (即冠狀循環)的一部分，其主要功能是匯集來自于心肌的靜脈血，并將其引流回右房，它位于心臟的后部，繞左房和左室之間的冠狀溝走行。引流入左房的冠狀靜脈竇極為罕見，筆者遇到1例，特報道如下。

患者，男性，68歲，因“頭昏伴行走不穩2個月”就診于本院。入院時體格檢查：血壓 150/100 mmHg，自主體位，神志清楚，心率79次/分，心律齊，心界不大，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，全腹未捫及確切包塊，周圍血管未及毛細血管搏動征、水沖脈和槍擊音。四肢大血管搏動良好，雙側橈動脈搏動一致，四肢無感覺、活動功能障礙。神經系統檢查：無精神智能障礙。雙側瞳孔等大，d≈2.5 mm，對光發射靈敏；雙側額紋及鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌張力對稱適中，四肢肌力5級，四肢腱反射(++)。雙側針刺覺對稱。病理征未引出。腦膜刺激征(-)。閉目難立征(-)，走一字欠穩。實驗室檢查：血生化：葡萄糖6.7 mmol/l，甘油三酯1.82 mmol/l，總膽固醇6.15 mmol/l，谷氨酰轉肽酶86U/L，乳酸脫氫酶257 U/L。24 h動態心電圖：竇性心律，左前分支阻滯。頸腦動脈CTA檢查：腦動脈硬化并右側大腦中動脈重度狹窄，左側椎動脈優勢。因發現腦動脈硬化并狹窄，故行冠狀動脈CTA檢查示：前降支近段粥樣硬化并輕度狹窄、前降支中段心肌橋；冠狀靜脈竇異位引流入左房，入口處寬約15 mm；冠狀靜脈竇呈瘤樣擴張，擴張段33 mm×15 mm(圖1)。

A：多平面重組(MPR)示冠狀靜脈竇-左房引流口大小(箭頭示); B：MPR重建示冠狀靜脈竇與左房的關系 ;C：最大密度投影(MIP)示冠狀靜脈竇呈瘤樣擴張，顯示其分支心大靜脈(灰色箭頭)、心中靜脈(白色箭頭) ; D：容積再現三維成像(VRT)示冠狀靜脈竇整體形態與左房關系

討論冠狀循環約占體循環的4%～5%，經冠狀動脈供應心肌的血液經心肌細胞血氧交換后回流入冠狀靜脈，再匯入冠狀靜脈竇，最后匯入右房。冠狀靜脈竇結構異常與各種先天及后天性心臟疾病之間有著密切關系，提高對冠狀靜脈竇及其分支解剖結構的認識，有助于臨床診斷及治療水平的提高[1]。先天性冠狀靜脈竇畸形較少見，且臨床癥狀缺乏特異性。該種畸形涉及多種類型的先天性心臟病，包括冠狀靜脈竇擴張(非分流性、分流性)、冠狀靜脈竇缺如、冠狀靜脈竇閉鎖、冠狀靜脈竇發育不良等，認識其解剖學及影像學特征具有重要的臨床意義[2]。冠狀靜脈竇及其屬支檢查方法主要有心臟彩超、多層螺旋CT血管成像及介入冠狀靜脈逆行造影。CT檢查屬于無創檢查，在行冠狀動脈的檢查中，較冠狀動脈最佳時相延遲3～4 s掃描可同時顯示冠狀靜脈，其陽性率明顯高于心臟超聲檢查，且多層螺旋CT具有多種后處理技術，如平面重組(MPR)，最大密度投影法重組(MIP)及容積再現重組(VR)，相互組合能清楚顯示冠狀靜脈竇及其屬支的大小及相關成角，是心力衰竭患者行心臟同步化治療、快速心律失常射頻消融治療等心臟有創治療術前了解冠狀靜脈解剖系統的有效方法[3-6]，為成功置入左室電極提供重要依據[7]。本例患者冠狀靜脈竇呈瘤樣擴張，并引流入左房，相當于右向左分流，使左房內血液含有少量靜脈血(占4%～5%)，雖然不至于導致明顯紫紺，但擴張的冠狀靜脈竇可能與心律失常有關。但本患隨訪至今未發現心律失常。

1 孔令秋,唐紅.冠狀靜脈竇解剖及功能的臨床再認識[J].四川解剖學雜志,2011,19(3):34

2 任書堂,黃云洲,劉志剛,等.先天性冠狀靜脈竇畸形研究進展[J].國際心血管病雜志,2016,43(1):28

3 楚建民,馬堅,王方正,等.經冠狀靜脈竇射頻導管消融房室旁路的療效和安全性[J].中國循環雜志,2000,15(5):289

4 李煒,馬小靜,孫慶軍,等.先天性冠狀靜脈竇異常的螺旋CT診斷價值[J].中華放射學雜志,2012,46(2):110

5 華偉,丁立鋼,張澍,等.多層螺旋CT冠狀靜脈成像在心臟再同步治療中的應用[J].中華心血管病雜志,2010,38(7):610

6 孫勇,盛夏,王建安,等.冠狀靜脈系統三維螺旋CT成像在心臟介入治療中的價值[J].中華急診醫學雜志,2006,15(8):721

7 王冬梅,韓雅玲,臧紅云,等.冠狀靜脈解剖變異對左心室電極置入成功率的影響[J].中華心血管病雜志,2010,38(6):522