零射線射頻消融治療定位于主動脈竇內的室性早搏

喻榮輝 于維雅 曹占偉 成永霞 劉念 許豐強

在室性早搏(簡稱室早)的射頻消融治療中，以往臨床上多在X線指導下進行，但X線存在放射性的損傷，對醫務人員、患者均可產生影響。另外，X線僅能顯示心臟二維結構，對內臟展現模糊，導致導管定位難度大，治療效果、安全性不夠理想。近年來，基于Carto三維標測的零射線射頻消融技術逐漸被創新和應用[1-2]。主動脈竇內的室早由于位于左心系統，局部結構復雜，毗鄰冠狀動脈，操作風險大，如何實現科學而系統的零射線方法學，目前鮮有報道，筆者采用原創的體表和電位定位技術，對2015年11月至2016年11月收治的67例特發性主動脈竇內室早患者進行分組，分別施予傳統X線指導下射頻消融治療及Carto3三維系統指導下零射線射頻消融治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 67例患者均為特發性主動脈竇內室早，符合以下標準：①經多項臨床檢查確診為特發性主動脈竇內室早者：②常規予以抗心律失常藥物治療無效者；③不能耐受藥物治療者；④已配合簽署知情同意書者；⑤停用抗心律失常藥物5個以上半衰期者。排除標準：①合并心臟器質性病變者；②合并其他嚴重疾病不能耐受射頻消融術治療者；③消融靶點位于右室流出道者；④術前經過CT或者磁共振證實有股動脈、降主動脈和升主動脈畸形或者嚴重迂曲者。醫學倫理會已批準此研究。以不同治療方法為依據，將67例分為兩組，對照組33例，男17例，女16例；年齡(55.57±6.87)歲。試驗組34例，男18例(52.94%)，女16例(47.06%)；年齡(55.56±5.89)歲。兩組性別和年齡比較，無顯著差異(P>0.05)。

1.2方法 對照組于X線照射指導下實施射頻消融治療。治療前，行冠狀動脈造影，重點對主動脈根部實施造影，觀察左右冠竇、無冠竇位置，尋找并確定靶點，以體表心電圖形態(如V1形態、胸導聯移行早晚以及肢導聯形態等)為依據，對心律失常出現的源頭進行預判。穿刺股動脈，在主動脈竇中將消融電極送入，通過激動順序標測與起搏標測法進行標測，記錄局部電位、早搏QRS波起始的具體情況，逐步對各個點實施標記。激動標測以最早心室激動點為消融靶點，一般在內膜下局部激動時間早于體表QRS波起始20 ms的位置中選擇，同時大頭單極電圖起始沒有r波，如果沒有較理想靶點，尚需在右室流出道標測對比，起搏標測以12導聯或者11導聯心電圖QRS波形態相似處為消融靶點，兩者適當結合使用。設置功率為35 W，溫度為55℃，鹽水灌注速度為17 ml/min。

試驗組于Carto3三維標測系統指導下行零射線射頻消融治療。方法如下，在患者體表前正中線第2至第6肋間用SmartTouch壓力大頭標記主動脈弓到左室的大致范圍(見圖1，用2至6標識的藍點)；將壓力大頭壓力值體表預校零；穿刺右側股動脈，置入8 F鞘管與消融導管，零射線下送入SmartTouch壓力大頭，在體表標記第2肋間處打彎越過主動脈弓，在第5肋間處仔細體會主動脈竇電位并構建主動脈竇。一般無冠竇電位呈大A小V形態，位置最低，后前位能夠明顯展示；右冠竇電位呈大V無A形態；左冠竇電位呈小A大V形態，位置最高，可采取前后位以及左前斜位進行展示，用以上方法可順利構建主動脈竇(圖2)；另外，注意左、右冠脈在各竇的上部，當大頭垂位時一般不會誤入，左主干開口電位一般呈大A大V。如果沒有較理想靶點，尚需在右室流出道標測，同樣可以零射線操作，壓力大頭進入主動脈竇內游離處可以再次壓力校零，操作時壓力值不可超過20 g。結合激動順序標測與起搏標測法進行標測。消融功率設置為35 W，溫度為43℃，鹽水灌注速度為17 ml/min。

在零射線下同時構建了右室流出道和主動脈竇，激動標測顯示主動脈竇領先。圖中五個藍點分別標記胸骨正中線第2肋間到第6肋間，第2肋間通常平主動脈弓高度，第4、5肋間通常平主動脈竇高度。AP=前后位，LAO=左前斜位

1.3觀察指標 ①觀察兩組即刻與遠期成功率：即刻成功判定標準：室早完全消失，經靜脈予以異丙腎上腺素(0.5 mg配在500 ml生理鹽水中，每分鐘20至30滴)0.5 h后無室早。遠期成功判定標準：術后3個月，通過動態心電圖進行檢查，無室早，或室早較治療前減少>80.0%，無明顯不適癥狀[3]。②手術指標。包括標測與手術用時、放電次數、曝光時間。③并發癥發生情況。隨訪1年，包括心包壓塞、迷走反射、穿刺點局部滲血等。④復發情況。隨訪1年，觀察兩組復發情況。

2 結果

試驗組室早左冠竇內11例，右冠竇內6例，左右竇之間區域17例，無冠竇內無，有3例在右室流出道相應位置鞏固消融；對照組室早左冠竇內10例，右冠竇內6例，左右竇之間區域17例，無冠竇內無，有3例在右室流出道相應位置鞏固消融。兩組對比沒有明顯差異。

本例是一例左冠竇室早，從左至右分別是大頭在無冠竇、右冠竇和左冠竇標測到的電位，一般無冠竇電位呈大A小V形態，位置最低，后前位能夠明顯展示，右冠竇電位呈大V無A形態，左冠竇電位呈小A大V形態，位置最高，可采取前后位以及左前斜位進行展示。AP=前后位，LAO=左前斜位

試驗組即刻成功率、遠期成功率均明顯高于對照組(分別為100% vs 88%;97% vs 82%,P<0.05)。兩組復發病例均位于左右竇之間區域。

試驗組標測用時、曝光時間較對照組短，放電次數較對照組少(P均<0.05)，但兩組手術用時沒有明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組相關手術指標對比

注：與對照組比較,*P<0.05

對照組發生心包壓塞1例，迷走反射2例，穿刺點局部滲血1例；而試驗組只有1例發生穿刺點局部滲血1例。兩組并發癥的發生率有明顯差異(12.2% vs 2.94%,P<0.05)。

3 討論

傳統的射頻消融治療多通過X線透視引導，但X線存在電離輻射，可使患者及醫務人員皮膚、造血系統等受到放射性的損傷，研究顯示，若X線曝光達到60 min以上，發生惡性腫瘤的幾率將提升0.03%～0.23%[4]，這與綠色電生理技術潮流強調科技和人文融合的宗旨背道而馳。不僅如此，X線僅能獲取心臟二維視界，并且只能提供模糊的內臟影像，消融導管的操作嚴重依賴于醫生的技術與經驗，存在高度不確定性，且X線曝光時間較長，尋找靶點所需時間長，臨床治療效果、安全性均不夠理想[4-5]。

近年來，射頻消融治療中X線輻射問題逐漸被臨床上廣泛關注，而隨著Carto3技術不斷發展進步，零射線射頻消融術逐漸被應用于室早的治療中[6]。主動脈竇室早位于心臟最重要結構，局部結構復雜，消融成功率低，并且導管容易誤入冠狀動脈，以前通常要求在X線下操作并做冠狀動脈造影，很少有三維系統指導下進行零射線射頻消融的研究，本研究結果結合原創的方法，主動脈竇內室早的射頻消融成功實現零射線方法，相較于X線，于Carto3技術引導下的零射線射頻消融術有諸多優勢：①可提升治療成功率；②可縮短標測用時、曝光時間，減少放電次數；③可減少并發癥。

我們在臨床上首創心臟體表三維定位技術，通過Carto3三維系統記錄體表的骨性標志獲取心臟血管的大致位置，比如主動脈弓位置大致在第2肋間高度，主動脈竇位置大致在第4肋間高度位置等，這是零射線操作的重要方法學，同時通過對主動脈竇各竇的電位特征進行分析，可以構建精確的主動脈三維結構，并標記左右冠狀動脈的開口，同時還可以使用壓力大頭，秉持“所到即所得”的理念和方法，使消融大頭與結構的關系得到準確體現，與傳統X線方法相比，有助于促進手術成功率的提升，并減少手術并發癥。加之Carto3系統還具有記憶、復位功能，消融靶點一時無法確定時，通過回顧即可重新定位，有助于減少標測用時、曝光時間以及放電次數[6-7]。采取以上方法學的射頻消融術，通過規范化練習，可最終實現全程零射線操作。試驗組與對照組復發病例均在左右竇之間，可能與毗鄰結構有關，試驗組復發低與三維指導下定位與復位性更好有關。

綜上，臨床上可積極通過零射線射頻消融術對特發性主動脈竇內室早展開治療，以提升治療效果與安全性。但本次研究所選樣本量減少，也僅展開1年隨訪，尚需增加樣本量、延長隨訪時間進行研究，進一步探討零射線射頻消融術應用于主動脈竇內室早治療的價值。

1 田野,楊龍,鄭亞西,等.CARTO3三維標測系統快速解剖建模在陣發性心房顫動射頻消融術中的應用[J].中國循環雜志,2016,31(8):764

2 Tanaka N, Inoue K, Tanaka K, et al. Abstract 16770: The road to durable pulmonary vein isolation by means of radiofrequency ablation annotation algorithm[J].Journal of Crystal Growth,2015,83(3):391

3 杜丹,王祖祿.起源于主動脈竇的室性心律失常的電生理特點及射頻消融治療[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2016,30(1):34

4 Scaglione M, Ebrille E, Caponi D, et al. Zero-fluoroscopy ablation of accessory pathways in children and adolescents: CARTO3 electroanatomic mapping combined with RF and cryoenergy[J].PACE,2015,38(6):675

5 陳松文,魏勇,周根青,等.零射線下單射頻導管消融治療左心室室早[J].中華心律失常學雜志,2017,21(3):219

6 譚紅偉,張旭敏,鄒譽,等.起源于左冠狀動脈竇及右冠狀動脈竇的室早心電圖特征分析及射頻消融治療[J].國際心血管病雜志,2016,43(3):172

7 Marchlinski FE, Haffajee CI, Beshai JF, et al. Long-term success of irrigated radiofrequency catheter ablation of sustained ventricular tachycardia: post-approval THERMOCOOL VT Trial[J].J Am Coll Cardiol,2016,67(6):674