右美托咪定在嗜鉻細胞瘤切除術中的應用

馬騁，錢幸爾，沈晶，黃長順，盧子會，陳益君

嗜鉻細胞瘤（PHEO）為起源于神經外胚層嗜鉻組織的腫瘤，其合成并分泌大量的兒茶酚胺，造成劇烈血壓波動，發生嚴重的高血壓危象、心力衰竭，甚至發生出血性腦卒中[1]。手術切除腫瘤組織是最有效的治療方法。麻醉誘導或手術操作擠壓腫瘤，造成血壓急劇升高；隨著腫瘤的切除，兒茶酚胺分泌減少，往往產生頑固性低血壓[2]。因此，嗜鉻細胞瘤圍術期的麻醉管理對患者的生存率及愈后至關重要。右美托咪定作為新型 2受體激動劑具有較好的鎮靜鎮痛作用及抗交感作用[3]。本研究通過對圍術期血流動力學，術中出血量，手術時間等指標的觀察，比較右美托咪定與傳統麻醉方法在嗜鉻細胞瘤切除術中的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集嗜鉻細胞瘤患者50例，臨床功能分級Ⅱ～Ⅲ級，隨機分為研究組和對照組。研究組男19例，女6例；年齡25～67歲。腫瘤位于左側腎13例，右側腎12例；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。對照組男20例，女5例；年齡29～66歲。腫瘤位于左側腎12例，右側腎13例；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。術前 24 h香草扁桃酸（VMA）定量均超正常值，術后病理均為嗜鉻細胞瘤。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，患方簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 進行術前評估。所有患者術前口服酚芐明30～240 mg/d，共4周；心率超過100次/min者口服鹽酸普萘洛爾10～30 mg/d控制心率；每周檢查指端微循環圖像一次，以血壓正常，末梢溫暖，體重增加，鼻塞等血流動力學指標和微循環圖像恢復正常為充分擴容的標準；術前血壓控制為120～130/80～ 90mmHg（1mmHg≈0.133kPa）；紅細胞壓積調控在0.4左右，術前氫化可的松50～100mg預防腎上腺皮質功能不足。

1.2.2 麻醉誘導 入室后常規心電監護，局部麻醉下超聲引導頸內靜脈，橈動脈穿刺，接換能器，休息15min后測得血流動力學數據。研究組于麻醉誘導前30min靶控輸注右美托咪定，4 g/ml，對照組泵注等容量0.9%氯化鈉注射液。兩組均采取全身麻醉，咪唑安定0.1～0.15mg/kg，舒芬太尼0.1～0.15 g/kg，異丙酚1.5～2.5 mg/kg，愛可松0.5～1mg/kg麻醉誘導，氣管插管后，給予異丙酚4～12mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.5～2 g·kg－1·min－1，阿曲庫銨5 ～10 g·kg－1·min－1麻醉維持。

1.2.3 手術方法 取健側臥位，腰橋抬高腰部，取3個手術切口，分別位于腋中線髂嵴上一橫指，腋前線肋弓下，髂嵴上2 cm。各自置入腹腔鏡，Trocar，操作器械，氣腹壓力12～15 mmHg，沿腰大肌打開頭端腎周筋膜，分離腎上極內側緣，充分暴露腎上腺。找到并分離腫瘤，使用Hem-o-lok結扎腎上腺中央靜脈，切除腫瘤組織，送病理檢查。常規引流管引流，逐層縫合傷口。術中血壓或心率超過基礎值30%，首先加深麻醉，如效果不明顯使用血管活性藥，首選酚妥拉明1～5 mg靜脈注射，或者硝普鈉，硝酸甘油；術中血壓或心率低于基礎值30%，加快輸液效果不明顯，使用去甲腎上腺素50～100 g靜脈注射。

1.3 觀察指標 記錄兩組血壓及心率波動率（超過基礎值30%），術中出血量，手術時間，術后引流量及引流時間，住院時間及術后并發癥發生率。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0軟件對資料進行統計學處理。計量資料均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般手術情況 研究組在血壓、心率波動率、術中出血量及手術時間差異均有統計學意義（2=7.018， =5.071、9.821，均＜0.05）。見表1。

2.2 術后指標 兩組術后引流量、引流時間及住院時間差異均有統計學意義（=2.085、4.008、5.305，均＜0.05）。見表2。

2.3 術后并發癥率 研究組出現 2例切口感染，對照組出現3例腎窩血腫。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（2=0.222＞ 0.05）。

3 討論

嗜鉻細胞瘤是主要發生在腎上腺髓質的腫瘤，大部分為良性，但自身釋放的兒茶酚胺造成患者血壓、血糖劇烈波動及多種器官功能和代謝紊亂[4]。大多數嗜鉻細胞瘤分泌去甲腎上腺素作用于 1受體引起周圍血管收縮，增加心臟后負荷，同時也直接損害心肌，造成兒茶酚胺心肌病[5]。嗜鉻細胞瘤切除術圍術期管理在不同手術階段有著完全不同處理方式：腫瘤切除前，麻醉誘導，CO2氣腹，手術操作擠壓腫瘤，導致兒茶酚胺過度釋放，血壓劇烈升高，心動過速，加深麻醉，降低血壓是關鍵；腫瘤切除后，兒茶酚胺分泌減少，血液中濃度急劇減少，使原來處于收縮狀態的血管突然擴張，致使血管床容積與血容量之間比例嚴重失調，加之心臟功能減弱，頑固性低血壓的處理是被放在首位的[6]。傳統嗜鉻細胞瘤切除術為保持術中血流動力學平穩，術前采用急性高容量血液稀釋：加深麻醉，復合硬膜外麻醉，降壓藥的使用。但是上述方法均有其副作用和限制性[7-8]。

右美托咪定作為新型高選擇性 2受體激動劑，通過藍斑核產生鎮靜-催眠，抗焦慮作用；通過脊髓和脊髓上行、及外周的 2AAR和 2CAR參與鎮痛；通過激動 2腎上腺素能受體和下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，產生抗交感作用[9]，血壓下降，心率減慢?；谟颐劳羞涠ň哂墟偼?，降壓，減慢心率的作用是嗜鉻細胞瘤圍術期麻醉管理的三大關鍵點。

本研究結果顯示研究組術中血流動力學較對照組更為穩定，這與右美托咪定的抗交感作用、降低反應性兒茶酚胺水平有直接關系。由于術中血流動力學的平穩，手術操作引起的出血大大減少，手術時間相應減少，術中麻醉藥物和血管活性藥使用的減少，術后恢復加快，術后引流量和引流時間的減少，最終導致住院時間的縮短。當然，保持圍術期血流動力學穩定的右美托咪定最佳劑量，以及其具體通過何種途徑產生這種機制等問題，還需今后進一步的研究。

表1 兩組一般手術情況

表2 術后指標比較

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