聯合應用盧戈液染色、窄帶成像、放大內鏡及超聲內鏡對早期食管癌及癌前病變的診斷價值分析

徐前成，張新軍

食管癌是源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，近年來發病率和病死率逐漸升高。我國超過90%的患者確診時已進展至中晚期，5年生存率低于20%[1]。提高食管癌早期診斷及治療水平，是提升患者生存率、改善生存質量的關鍵。隨著消化內鏡學科的發展，特種內鏡如盧戈液染色、窄帶成像（NBI）、放大內鏡（ME）、超聲內鏡（EUS）有助于提高檢出率、評估浸潤深度。寧波大學醫學院附屬醫院消化病診治中心將以上技術聯合使用診斷早期食管癌和癌前病變，現將結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2011年 4月至2016年10月在本院消化病中心行內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療并經病理確診的早期食管癌及癌前病變患者作為回顧性研究的對象。排除標準：（1）不能耐受內鏡檢查、手術；（2）進展期食管癌；（3）合并有靜脈曲張、憩室及疝等食管疾??；（4）有食管手術、放化療病史；（5）碘過敏及甲狀腺亢進、妊娠患者。最終納入44例患者，其中男40例，女4例；年齡45～82歲，中位年齡62歲。

1.2 器材 器材有Olympus GIF-Q260J電子胃鏡、EUS2000超聲系統、UMDP-20R超聲探頭、PW-5L型噴灑導管、NBI系統、ME系統和盧戈染液（濃度為2%）。

1.3 檢查方法 進鏡時先使用普通內鏡，發現病灶后留圖記錄；退鏡時切換至窄帶成像模式，發現病灶后留圖記錄；從活檢孔插入噴霧管，向病灶及周圍黏膜均勻噴灑盧戈染液，觀察病變染色程度及范圍；啟用放大功能觀察病灶區域上皮乳頭內毛細血管袢（IPCL）形態并記錄，行靶向活檢。經活檢病理證實為高級別上皮內瘤變、早期食管癌，或內鏡高度懷疑為早期食管鱗癌而活檢病理未證實的患者行超聲內鏡檢查，以明確病灶層次、浸潤深度和有無局部淋巴結轉移。經過術前評估，44例患者均行ESD治療，術后標本固定后送檢。

1.4 診斷標準 （1）普通內鏡：黏膜顏色、形態、血管紋理呈異常變化為陽性，黏膜光滑為陰性。（2）NBI分級：Ⅰ級，褐色區域明顯且邊界清楚，病變表面粗糙不平，有隆起或凹陷感；Ⅱ級，褐色區域淡且邊界清楚；Ⅲ級，褐色區域較淡且邊界不清。未見明顯褐色區域為陰性[2]。（3）盧戈液染色：Ⅰ級，不著色區域明顯，邊界清楚，病變有隆起或凹陷感；Ⅱ級，不著色區域顏色淡，但邊界清楚；Ⅲ級，不著色區域顏色較淡且邊界不清。正常染色（棕色）為陰性[3]。（4）NBI-ME：NBIME下IPCL形態分型的判定標準參考日本食管學會制定的Inoue分類法[4]。（5）EUS：評估腫瘤浸潤深度，表現為管壁增厚、層次紊亂、中斷及分界消失的不規則低回聲改變，探查周圍淋巴結、臟器浸潤情況[5]。

1.5 統計方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行統計學分析。計數資料組間比較采用2檢驗，并行秩相關分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 通過普通內鏡檢出病灶 23例（52.27%），普通內鏡+NBI檢出病灶39例（88.64%），普通內鏡+NBI+盧戈液染色檢出病灶44例（100%）。普通內鏡+NBI對病灶的檢出率高于普通內鏡（2=13.79，P＜ 0.05），而普通內鏡+NBI+盧戈液染色則高于普通內鏡+NBI（2=27.58＜0.05）。見表1。

2.2 NBI放大內鏡對病理類型判斷的準確率 利用IPCL形態判斷早期食管癌及癌前病變的病理類型，高級別上皮內瘤變的準確率為90.48%，早期食管癌的準確率為86.96%，IPCL形態分型與術后病理結果呈正相關（=0.85，＜0.05），見表 1。

2.3 44例患者ESD術前均行EUS檢查判斷病灶浸潤深度，與術后病理相比，超聲內鏡判斷病灶浸潤深度的準確率為90.91%（40/44），其中判斷黏膜層來源的準確率為91.90%（34/37），黏膜下層來源的準確率為85.71%（6/7）。見表2。

表1 早期食管癌及高級別瘤變不同內鏡觀察方式下的分級、分型與病理診斷的關系 個

3 討論

早期食管癌及癌前病變常無特征性消化道癥狀，篩查手段主要是胃鏡檢查，但有時難以與食管炎癥區分，且病理活檢準確率較低[6]。隨著內鏡技術的發展，借助完善的內鏡檢查手段，如：盧戈液染色、NBI、ME、EUS等，對病灶范圍、病變層次及淋巴結轉移情況進行全面精準評估將有助于早期食管癌及癌前病變的精準個體化治療。

盧戈液染色是臨床中簡單、實用的食管病變檢查手段。利用盧戈碘對糖原高親和力的原理可使含有豐富糖原的正常食管鱗狀上皮染成棕褐色，而癌變、不典型增生的組織細胞內糖原含量減少或消失，表現為染色較淺或不染色[7]。此特征性改變使內鏡下活檢部位更加明確，從而提高活檢準確率。NBI技術借助光譜技術觀察血管和黏膜表面細微改變，達到內鏡下“光染色”水平，與周圍正常黏膜形成鮮明對比，從而提高早期表淺癌發現率[8]。NBI-ME可更清楚觀察黏膜腺管開口的形態和微小血管形態，如微血管的口徑、走形、擴張情況及螺旋狀改變等，從而發現一些在普通內鏡下難以發現、容易漏診的平坦型病變或微小病變，并根據IPCL形態初步對早期病變的組織學及浸潤深度判斷進行判斷，對病灶進行靶向活檢[9]。EUS把內鏡與超聲融為一體，對評估病變浸潤深度、淋巴結轉移及周圍臟器浸潤有獨特優勢。早期食管鱗癌可呈管壁增厚、層次紊亂、中斷及分界消失的不規則低回聲改變，對食管癌T分期的準確性為79%～92%，有助患者選擇合適治療方法[10]。

表2 EUS對病灶浸潤深度評估與術后病理對比結果

本研究通過聯合使用普通內鏡＋NBI+盧戈液染色對病灶的檢出率進行比較，結果發現普通內鏡+NBI+盧戈液染色對病灶的檢出率高達100%，明顯高于普通內鏡+NBI和單用普通內鏡檢查。此外，NBI、盧戈液染色方法簡單易行，能為內鏡下實施EMR、ESD或手術治療確定切除范圍，但其內鏡下診斷分級對早期食管癌及癌前病變的病理類型區分不夠準確。NBI-ME利用血管形態學可評估病變惡性程度，IPCL表現為增粗、延長、迂曲改變，分型以IV～V型為主，形態分型與病理變化程度呈顯著正相關。EUS與術后病理對病灶浸潤深度的判斷具有較高一致性。本組患者經過術前內鏡精準評估，對44例行ESD術，結果顯示術前與術后病理類型診斷無明顯差異。

[1]中華醫學會消化內鏡學分會消化系早癌內鏡診斷與治療協作組，中華醫學會消化病學分會消化道腫瘤協作組，中華醫學會消化病學分會消化病理學組.中國早期食管鱗狀細胞癌及癌前病變篩查與診治共識[J].中國醫刊,2016,51(1)：17-31.

[2] 張明月,賀舜,郝長青,等．窄帶成像技術診斷早期食管癌及其癌前病變的臨床應用價值[J].中華消化內鏡雜志,2007,24(6)：410-414.

[3] 王貴齊,魏文強,呂寧,等.應用內鏡下碘染色在食管癌高發區進行普查的意義［J］．癌癥,2003,22(2)：175-177．

[4] Yoshida T, Inoue H, Usui S, et al. Narrowband imaging system with magnifying endoscopyfor superficial esophageal lesions[J].Gastrointest Endosc,2004,59(2)：288-295.

[5] 李苗,陳世耀.內鏡超聲在早期食管癌臨床診療中的價值[J].中華消化內鏡雜志,2015,32(3)：202-204.

[6] 張志宏,李良平,劉曉崗,等.不同內鏡方式判斷早期食管癌浸潤深度準確性的對比研究[J].中華消化內鏡雜志,2017,34(1)：43-48.

[7] 劉芝蘭,逯艷艷,丹珠永吉,等.窄帶成像放大內鏡聯合盧戈液染色、微探頭超聲對早期食管鱗癌及癌前病變的診斷價值[J].中華消化內鏡雜志,2017,34(10)：738-740.[8] 徐亞熙,阮洪軍,楊建民,等.內鏡窄帶成像技術在診斷早期食管癌及其癌前病變中的價值[J].現代實用醫學,2014.26(11)：1376-1378.

[9] 馮業,李曉波,周穎,等.放大內鏡結合窄帶成像技術對早期食管癌及其浸潤深度的診斷價值[J].胃腸病學,2016,21(10)：602-605.

[10]Pouw RE,Heldoorn N,Alvarez Herrero L,et al.Dowestill need EUSin theworkup of patients with early esophageal neoplasia?A retrospective analysis of 131 cases[J].Gastrointest Endosc,2011,73(4)：662-668.