納米碳示蹤技術在改良Miccoli甲狀腺手術中的應用效果觀察

王暉 李學慶 范文階 馬世紅 陸品相 胡志慶

近年來，甲狀腺疾病在全球范圍內呈高發趨勢，尤其是甲狀腺乳頭狀癌發病率明顯升高，而良性的甲狀腺腫物也越來越常見[1]。手術切除是甲狀腺腫瘤最主要的治療方法之一，但術中甲狀旁腺損傷率達5%～39%，且目前尚無甲狀旁腺激素的替代制劑，也未有療效肯定的甲狀旁腺移植技術，一旦甲狀旁腺損傷后會出現永久性低鈣，將給患者帶來巨大的痛苦與負擔[2]。而且越來越多的患者選擇行微創、美觀、恢復快的手術方式治療甲狀腺腫瘤，但術中清掃淋巴結誤傷喉返神經的風險較高仍是目前面臨的難題[3]。筆者團隊將納米碳示蹤技術應用于改良Miccoli甲狀腺手術中，觀察其對淋巴結清掃、甲狀旁腺與喉返神經保護的效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年3月至2016年6月復旦大學附屬上海市第五人民醫院收治的行甲狀腺手術的患者360例，其中180例行常規喉返神經監測下的改良Miccoli甲狀腺手術+納米碳示蹤技術，為實驗組；另180例行常規喉返神經監測下的改良Miccoli甲狀腺手術，為對照組。兩組患者術前均行喉鏡檢查無異常。兩組患者性別、年齡、腫瘤病理類型、手術方式比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 兩組患者均取平臥、頭稍后仰的頸過伸位全身麻醉，術中采用氣管插管式電極導管進行氣管插管，神經監測儀器為上海諾誠電氣有限公司生產的XP-1E（Smart 10M）監護儀。兩組患者均取胸骨上緣正中約20～35mm的改良Miccoli切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離頸闊肌與深筋膜之間皮瓣，縱行切開白線，牽開頸前肌群，分離甲狀腺，置入腔鏡鏡頭（日本OLYMPUS公司）。實驗組患者術中將納米碳混懸液（重慶萊美藥業股份有限公司）用1ml注射器按甲狀腺上、中、下極分3點進行包膜內注射（每點注射＜0.1ml），注意避開血管及病變區域，完成后用紗布局部壓迫5min，防止滲漏污染術野；等待20min后，以超聲刀切割血管與甲狀腺組織，術中神經監測儀監測喉返神經，在納米碳的負顯影作用下精細解剖，保護甲狀旁腺；切除的甲狀腺組織常規行冷凍切片及石蠟切片病理學檢查，冷凍切片檢查若發現癌組織，則一期切除同側Ⅵ區淋巴結送病理學檢查。對照組患者手術方式除不使用納米碳混懸液外，其余同實驗組。

表1 兩組患者性別、年齡、腫瘤病理類型、手術方式比較

1.3 觀察指標 觀察兩組患者淋巴結清掃總數，實驗組患者黑染淋巴結清掃總數；比較兩組患者淋巴結清掃數，甲狀旁腺誤切率，術前、術后6h及1d血鈣、甲狀旁腺素水平，喉返神經損傷發生率，手術時間，術中出血量、術后引流量、術后住院時間；比較兩組不種病理類型患者平均淋巴結清掃數、甲狀旁腺誤切率、手術前后血鈣、甲狀旁腺素水平。

1.4 統計學處理 應用SPSS 18.0統計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中淋巴結清掃情況 兩組患者均順利完成改良Miccoli甲狀腺手術。實驗組患者術中淋巴結清掃總數為413枚，對照組為290枚。實驗組黑染淋巴結清掃總數為373枚，占90.31%。

2.2 兩組患者淋巴結清掃數、甲狀旁腺誤切率、手術前后血鈣與甲狀旁腺素水平、喉返神經損傷發生率、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間比較 見表2。

表2 兩組患者淋巴結清掃數、甲狀旁腺誤切率、手術前后血鈣與甲狀旁腺素水平、喉返神經損傷發生率、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間比較

由表2可見，與對照組比較，實驗組患者術中淋巴結清掃數較多、甲狀旁腺誤切率較低（均P＜0.05）。兩組患者術前血鈣、甲狀旁腺素水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），術后6h與術后1d，實驗組患者血鈣、甲狀旁腺素水平均高于對照組（均P＜0.05）。實驗組患者手術時間長于對照組（P＜0.05）。兩組患者喉返神經損傷發生率、術中出血量、術后引流量、術后住院時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組各種病理類型患者平均淋巴結清掃數比較見表3。

表3 兩組各種病理類型患者平均淋巴結清掃數比較（枚）

由表3可見，病理類型為乳頭狀癌、微小乳頭狀癌、濾泡狀癌的實驗組患者平均淋巴結清掃數多于對照組（均 P＜0.05）。

2.4 兩組各種病理類型患者甲狀旁腺誤切率比較 見表4。

表4 兩組各種病理類型患者甲狀旁腺誤切率比較（%）

由表4可見，病理類型為微小乳頭狀癌、淋巴細胞性甲狀腺炎、巨大良性甲狀腺腫物的實驗組患者甲狀旁腺誤切率低于對照組（均P＜0.05）。

2.5 兩組各種病理類型患者手術前后血鈣水平比較見表5。

由表5可見，不同病理類型的兩組患者術前血鈣水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。病理類型為乳頭狀癌、微小乳頭狀癌、濾泡狀癌、甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫的實驗組患者術后6h與術后1d血鈣水平均高于對照組（均P＜0.05）。

2.6 兩組各種病理類型患者手術前后甲狀旁腺素水平比較 見表6。

由表6可見，不同病理類型的兩組患者術前甲狀旁腺素水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。病理類型為乳頭狀癌、微小乳頭狀癌、濾泡狀癌、甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫的實驗組患者術后6h與術后1d甲狀旁腺素水平均高于對照組（均P＜0.05）。

表5 兩組各種病理類型患者手術前后血鈣水平比較（mmol/L）

表6 兩組各種病理類型患者手術前后甲狀旁腺素水平比較（ng/L）

3 討論

甲狀腺手術主要的嚴重并發癥是喉返神經與甲狀旁腺的損傷，如何在術中更好的保護喉返神經與甲狀旁腺是目前臨床面臨的難題。分化型甲狀腺癌通常預后良好，但乳頭狀癌與微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移率較高（21%～90%），甚至會出現骨等遠處轉移，淋巴結清掃的徹底性直接影響患者預后[1]。甲狀旁腺體積小，解剖與血供復雜、位置多變，難于辨認，這可能是術中甲狀旁腺易被誤切及血供破壞的原因。甲狀旁腺一旦損傷，可致甲狀旁腺素降低，患者會出現口周麻木、低鈣抽搐等癥狀，甚至危及生命；若發生永久性甲狀旁腺功能低下，則需長期口服或靜脈補充鈣劑，影響患者生活質量[2]。筆者團隊在前期研究中應用喉返神經監測技術于甲狀腺手術，已取得良好效果，有效地降低了喉返神經損傷率[3]。本研究在前期研究的基礎上應用納米碳示蹤技術于改良Miccoli甲狀腺手術，旨在觀察其對保護甲狀旁腺、喉返神經及淋巴結清掃等方面的效果。

近年來，納米碳作為淋巴結示蹤劑開始廣泛用于乳腺癌、胃癌、結腸癌的淋巴結染色和淋巴結清掃術中[4-5]。納米碳顆粒直徑150nm，術中注射入組織后可快速被巨噬細胞吞噬進入淋巴系統，通過毛細淋巴管滯留、聚集于淋巴結內，使淋巴結黑染[6]。其與亞甲藍等相比[7]，納米碳對機體無明顯毒性及致畸作用，具有淋巴趨向性強、示蹤速度快、黑染率高、消退緩慢、與周圍組織對比度高的優點。納米碳示蹤技術在甲狀腺組織中應用，周圍淋巴結黑染而不會使甲狀旁腺、甲狀腺血管以及喉返神經黑染，在切除甲狀腺時只要盡可能保護未被黑染組織，或避免損傷未被黑染組織的血供，就可以很好地保護甲狀旁腺功能，降低甲狀腺癌淋巴結清掃術中甲狀旁腺損傷的風險，增加淋巴結清掃數[8]。研究表明，中央區的微小淋巴結（直徑＜5mm）位置相對隱蔽，同樣具有較高的轉移率，在清掃過程中難以識別，容易被手術醫生忽略；通過納米碳染色，術者即可在直視下發現并清除該區域的微小淋巴結[9]。另外納米碳的示蹤效果還可以使病理科醫生術后對淋巴結的取材更加簡便和準確，減少了人為因素對淋巴結數目的影響。本研究結果顯示，實驗組的淋巴結黑染率為90.31%，這提示納米碳具有很好的淋巴結示蹤作用。實驗組淋巴結清掃數明顯多對照組，這可顯著提高中央區淋巴結的檢出數目。實驗組甲狀旁腺誤切率低于對照組，術后6h和術后1d血鈣與甲狀旁腺素水平均高于對照組。這說明納米碳示蹤技術對保護甲狀旁腺作用是明顯的。但是通過本研究數據也發現，兩組患者術后血鈣與甲狀旁腺素水平均較術前有所下降，這可能與甲狀旁腺血管網受損、術中熱損傷、激惹后休眠等因素有關，有待后續進一步深入研究。術中出血量、術后引流量、住院天數兩組患者比較無明顯差異，而實驗組患者手術時間長于對照組，這是因為實驗組患者納米碳注射后要等待20min再進行后續手術，所以手術時間比對照組略長。

本研究還對不同病理類型的兩組患者進行分析比較。良性病變因不涉及淋巴結清掃，乳頭狀癌、微小乳頭狀癌、濾泡狀癌的實驗組患者淋巴結清掃數多于對照組，說明納米碳示蹤技術在分化型甲狀腺癌中應用效果良好，對淋巴結清掃有益。本研究中微小乳頭狀癌、淋巴細胞性甲狀腺炎、巨大良性甲狀腺腫物的實驗組患者甲狀旁腺誤切率低于對照組。甲狀腺乳頭狀癌、微小乳頭狀癌、濾泡狀癌、結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤的實驗組患者術后6h與術后1d血鈣、甲狀旁腺素水平均高于對照組，而淋巴細胞性甲狀腺炎及巨大良性甲狀腺腫物在兩組中比較無統計學差異，分析原因可能是免疫性甲狀腺疾病對淋巴巨噬細胞等影響，使其對納米碳吞噬能力降低，加之慢性淋巴細胞性甲狀腺炎患者甲狀腺與周圍組織黏連，導致納米碳負顯影作用差；巨大良性甲狀腺腫物病例因結節較大、較多，甲狀腺總體也較大，常規方法注射納米碳在此類型的甲狀腺中的擴散效果差，往往需要在分離背側時追加注射，但納米碳很容易漏出，導致周圍組織黑染，而且腫物較大時往往會使甲狀旁腺的位置有所改變，在Miccoli切口下，很容易損傷甲狀旁腺血供，尤其是下甲狀旁腺，因此，效果欠佳。

綜上所述，納米碳示蹤技術在改良Miccoli甲狀腺手術中的應用效果確切，可提高中央區淋巴結清掃的徹底性，還能幫助避免甲狀旁腺損傷，從而有效的保護甲狀旁腺功能，但對喉返神經的保護效果不明顯，且在不同病理類型的甲狀腺手術中效果有差異，尚需在多中心及更大樣本量基礎上進一步的分析研究。