預防應用甲氧氯普胺注射液對ST段抬高型心肌梗死急診PCI術的療效觀察

張偉，趙博

(延安大學附屬醫院心血管內科，陜西 延安 716000 )

惡心與嘔吐在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)比較常見，部分患者甚至可以此癥為首診。引起嘔吐有多重因素相互作用的結果，如迷走神經反射會引起嘔吐，膈肌刺激會引起嘔吐，冠脈再通會引起嘔吐，藥物反應出現嘔吐，應激性潰瘍也會造成嘔吐等等[1-3]。最常見的是術中因再灌注損傷引起心律、血壓的急速下降，為了提升血壓而大劑量快速的應用多巴胺而引起的藥物反應，術中患者激烈的惡心、嘔吐常常影響PCI手術的正常進行。而本文的處理方法是患者到導管室后及時給與鹽酸甲氧氯普胺注射液，也就是在沒有發生嘔吐之前就預防性應用鹽酸甲氧氯普胺鎮吐，減少病患痛苦，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源于給藥方法

收集2014年1月至2016年4月延安大學附屬醫院導管室STEMI患者行急診PCI 病例134例，隨機分為給藥組和空白組，每組各67例。其中給藥組給予靜脈注射10 mg(2.0 mL)甲氧氯普胺注射液(規格型號 2 mL∶10 mg；批準文號：國藥準字H12020967；生產企業：天津金耀藥業有限公司)；空白組給予等量的0.9%生理鹽水。排除肝腎功能重大原發病以及精神障礙不能配合試驗的患者；排除年齡<25歲及>75歲的患者；排除拒絕簽署知情同意書的患者。記錄并分析術后24 h內兩組患者的本試驗通過本院醫學倫理委員會認證，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 觀察記錄指標

記錄并分析兩組STEMI患者行急診PCI術后24 h內出現的術后惡心嘔吐事件發生頻率以及嚴重程度，同時觀察術中知曉以及椎體外系癥狀等不良反應情況。本試驗中的惡心指患者想要嘔吐但沒有吐出胃內容物的不愉快感受；嘔吐為患者實際從口中嘔出胃內容物。按照WHO的PONV的評分標準分級：I級得分為1分，指患者并無嘔吐的癥狀和惡心的感覺；II級得分為2分，指患者有腹部不適感或者輕微惡心；III級得分為3分，指患者有惡心或者干嘔的癥狀，但沒有吐出胃內容物；IV級得分為4分，指患者嘔胃內容物且非藥物難以控制。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療前一般資料比較

本試驗中給藥組納入病例67例，女性患者42例，所占比例62.7%，體重指數(23.0±3.7)kg/m2，年齡(52.78±0.272)歲，有PONV或者暈動病史為9例，所占比例13.4%；本試驗中空白組有67例，女性患者41例，所占比例61.2%，體重指數(22.6±3.1)kg/m2，年齡(52.56±0.235)歲，有PONV或者暈動病史為8例，所占比例11.9%；兩組病例的性別、體重指數、年齡范圍、PONV或者暈動病史比較顯示差異均無統計學意義(P>0.05) ，兩組患者的基本資料比較顯示具有可比性。見表1。

2.2 術后兩組患者PONV情況

對比兩組患者術后嘔吐情況發現：試驗組I級PONV的患者為5例，占到7.4%，空白組I級PONV的患者為4例，占到5.9%，兩組比較后發現差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組II級PONV的患者13例，占19.4%，空白組II級PONV的患者8例，占11.9%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組III級PONV的患者22例，占32.8%，空白組III級PONV的患者19例，占28.3%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組IV級PONV的患者27例，占40.3%，空白組IV級PONV的患者26例，占38.8%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 術后兩組患者PONV情況比較[n(%)]

2.3 不良反應

給藥組和空白組的研究對象在試驗觀察期內沒有發生椎體外系癥狀等不良反應情況。

3 討論

相關研究表明全部住院手術患者有20%～37%都會發生PONV，大手術時比例提高到30%～50%，而在高?；颊咧斜壤_到70%～80%。PONV讓患者主觀上難以忍受，同時還會導致誤吸性肺炎、傷口裂開、無法正常服用飲食水以及藥物，嚴重者導致患者體液失衡，影響患者術后的恢復時間并且增加治療費用。急性心肌梗死的患者嘔吐出抗血小板藥物，如阿司匹林等，會大大增加抗栓治療的難度。嘔吐不僅導致患者服用藥物和吸收藥物的劑量難以估算，也為進一步的補加給藥帶來挑戰。STEMI心源性和非心源性的原因均可導致嘔吐的發生，而且二者常相互疊加，加劇患者病情的進展。非心源性原因有4個因素：(1)應激狀態：STEMI時患者處于全身應激狀態，上消化道應激回出現潰瘍和/或出血，損傷的消化道常出現惡心及嘔吐等癥。(2)藥物因素：STEMI時應用的抗血小板藥物均對胃腸消化道存在一定程度的刺激，術中因為再灌注損傷引起心律、血壓的急速下降，為了提升血壓而大劑量快速的應用多巴胺而引起的藥物反應，阿片類止痛藥物會導致迷走神經興奮等反應,誘發患者出現惡心、嘔吐等癥。(3)冠脈再通：患者經治療后閉塞的冠脈血管血流恢復時極易引起迷走興奮而出現惡心、嘔吐。(4)膈肌刺激：心肌壞死細胞崩解后出現的炎性滲出物會刺激患者的膈肌及膈神經而出現惡心、嘔吐等癥[4-6]。心源性嘔吐發生機制主要有兩種:(1)STEMI時梗死部位損傷壞死的心肌細胞釋放乳酸、磷酸以及丙酮酸等，此種代謝產物會刺激自主神經,再通過內臟轉入神經傳遞至延髓孤束核從而引起惡心、嘔吐等胃部反應。(2)STEMI時心肌大量壞死導致心室擴張，從而觸發Bezold-Jarish反射引起惡心嘔吐，而且嘔吐發生與梗死面積呈正相關[7-8]。

臨床經驗提示多種藥物聯合應用對于嘔吐有著良好的療效，但對于患者而言則是增加痛苦和毒副作用發生的機率，同時也浪費了醫療資源[9-12]。因此，抓住病因，有的放矢地用藥顯得尤為重要。為提升再灌注損傷導致急速下降的心律、血壓降低而大劑量快速的應用多巴胺而引起的藥物反應，我們的處理方法是給予預防性應用鹽酸甲氧氯普胺注射液，作為苯甲酰胺類的藥物，甲氧氯普胺有著中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，可以有效加速胃排空，同時抑制胃的松弛，還能抑制引起患者嘔吐的中樞化學觸發帶。作為最常用的胃動力學藥和腫瘤化療消化道反應的輔助治療藥物，甲氧氯普胺的主要不良反應是大劑量應用時會引起患者出現錐體外系癥狀和鎮靜等[13-15]。我們在患者到導管室后及時給與鹽酸甲氧氯普胺注射液，也就是在沒有發生嘔吐之前就預防性應用鹽酸甲氧氯普胺鎮吐，能夠有效減少PONV的發生率，術中沒有出現不良反應也提示了藥物的安全性較高，值得同科室人員的借鑒。不可忽視的是本次試驗也有諸多不足之處，如納入病例不夠充分，而且患者的長期并發癥的發生需要數年以及數十年，試驗觀察期限不足，難以觀察到所有的長期并發癥情況。

綜上，預防性應用鹽酸甲氧氯普胺能有效降低STEMI患者急診PCI術的PONV發生率。