雙胎妊娠絨毛膜性對妊娠結局及圍產兒預后的影響

王銷穎，張蘭珍，勾晨雨，鐘惠敏，龍昭華，鄒羽璇

(1.廣州醫科大學附屬第二醫院產科，廣東 廣州 510260；2.中山大學附屬第六醫院產科，廣東 廣州 510655)

孕婦宮腔中一般為1個胎兒，有2個或者2個以上者為多胎妊娠，其自然發生率為1∶89n-1(其中n代表妊娠時的胎兒數)，雙胎妊娠是多胎妊娠中發生率最高的一種[1]。近年來，隨著輔助生育技術的進步和發展，以及人們有意無意的增加對排卵藥物的使用，雙胎妊娠的發生率呈現逐年升高趨勢[2]。相關統計數據研究顯示，我國2016年雙胎妊娠發生率4.1%[3]。根據孕婦的絨毛膜性可以將雙胎妊娠分型，其中如果孕婦2個胎盤完成分離，胎兒之間的間隔膜由4層膜組成，則為雙絨毛膜雙羊膜囊(dichorionic diamniotic，DCDA)雙胎；如果胎兒之間無間隔膜出現，則為單絨毛膜單羊膜囊(monochorionic monomniotic，MCMA)雙胎；如果孕婦只有1個胎盤，但是胎兒之間的間隔膜由2層膜組成，則為單絨毛膜雙羊膜囊(monochorionic diamniotic，MCDA)雙胎，而其中DCDA和MCDA最為常見[4]。臨床資料顯示，與單胎妊娠相比，雙胎妊娠產婦并發癥的發生率是其3～12倍，主要與孕婦單絨毛膜雙胎盤中存在的相關血管構建相關，由其絨毛膜性所決定。有80%～100%的單絨毛膜雙胎(單羊膜和雙羊膜)之間存在一定程度的血管吻合，其中的血液會產生血液分流，約15%的雙胎會發生血流不均衡，從而造成一系列的合并癥以及并發癥[5]。雙胎妊娠絨毛膜性對妊娠結局及圍產兒預后產生重要影響。故本文探討雙胎妊娠患者早產的危險因素，并分析雙胎妊娠絨毛膜性對妊娠結局及圍產兒預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣州醫科大學附屬第二醫院產科2012年6月至2017年7月收治的168例雙胎妊娠孕婦的臨床資料，所有患者均經過B超以及胎盤胎膜病理檢查確診為雙胎妊娠，并分為DCDA組和MCDA組兩組，其中DCDA組孕婦94例，年齡21～39歲，平均(26.4±2.7)歲，初產婦65例，經產婦29例，孕次1～3次，孕周29～38周，平均孕周(36.4±1.2)周；MCDA組孕婦74例，年齡20～40歲，平均(26.1±2.5)歲，初產婦49例，經產婦25例，孕次1～3次，孕周28～38周，平均孕周(36.2±1.1)周。所有患者均為孕 28～38 周的活產分娩，并排除絨毛膜性質難以明確者、因社會相關因素流產引產者。兩組孕婦在年齡、產次、孕次等一般資料方面比較，差異不具有統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

分析兩組患者的臨床資料，進行歸納總結，并對孕婦以及圍產兒的不良結局進行合理判斷。其中妊娠不良結局包括胎膜早破、貧血、妊娠期膽汁淤積癥、糖尿病、妊娠期高血壓疾病。圍產兒的不良結局包括肺出血、早產、黃疸、腹瀉、新生兒窒息、肺出血、顱內出血、圍產兒死亡等。

1.3 觀察指標

分析兩組患者的妊娠結局以及圍產兒預后的差異。其中，(1)妊娠期糖尿?。喝焉镌缙?，產婦未發現有血糖異常癥狀，一段時間后檢測出血糖異常。另外在其孕24周以后給予糖耐量試驗，異常者判定為妊娠期糖尿病[6]；(2)妊娠期高血壓疾?。菏侨焉锲诖嬖诘募膊?，包括有子癇、子癇前期、妊娠期高血壓、慢性高血壓以及慢性高血壓并發子癇前期；(3)妊娠期肝內膽汁淤積癥：少數患者發生在25周之前，一般發生在妊娠晚期，主要以黃疸瘙癢為特點，先產生瘙癢感，之后變黃，癢重于黃，孕婦分娩結束以后會緩慢消失，而體內總膽酸含量升高，轉氨酶輕微升高[7]；(4)早產：孕周在28～37周者；(5)胎膜早破：臨產前胎膜發生提前破裂；(6)羊水過多：孕婦妊娠期間其羊水量>2 000 mL者；(7)貧血：患者外周血血細胞比容<0.30或者紅細胞計數<3.5×1012/L、血紅蛋白<100 g/L；(8)胎兒窘迫：胎兒在孕婦體內因慢性或者急性缺氧危及其生命以及健康者；(9)胎兒畸形：是由于胎兒在孕婦體內發育異常而導致的相應身體部位以及器官發生形態學缺陷；(10)低出生體質量兒：出生胎兒的體重明顯低于同孕齡平均胎兒體重的兩個百分數或者標準差，或者孕37周后出生的胎兒體重<2.5 kg[8]；(11)產后出血：胎兒出生后24 h內，陰道血流量≥500 mL；(12)1 min Apgar 評分：輕度窒息為4～7分，重度窒息為0～3分。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 雙胎妊娠不良結局單因素分析

與試管輔助受孕相比，自然受孕方式的雙胎妊娠結局明顯較好；對于雙胎妊娠絨毛膜性，雙絨毛膜雙胎妊娠不良結局明顯少于單絨毛膜雙胎；發生胎膜早破的雙胎妊娠孕婦的不良妊娠結局明顯多于未發生胎膜早破患者；合并有妊娠期高血壓的患者不良妊娠結局發生率明顯較高；對于分娩方式，剖宮產孕婦的雙胎妊娠不良結局發生率明顯低于順產孕婦，差異有統計學意義(P<0.05)。而對于1 min Apgar 評分、是否合并有妊娠糖尿病、是否合并有妊娠期肝內膽汁淤積癥，孕婦妊娠結局差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 雙胎妊娠不良結局單因素分析 [n(%)]

2.2 雙胎妊娠不良結局多因素Logistic 回歸分析

對上述單因素結果進行多因素Logistic回歸分析，雙胎妊娠患者受孕方式、胎膜早破以及分娩方式是其妊娠不良結局的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 雙胎妊娠不良結局多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組患者妊娠結局的比較

DCDA組和MCDA組兩組患者的妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、產后出血以及羊水過多等妊娠結局差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組患者圍產兒預后比較

DCDA組患者的低出生體質量兒、新生兒窒息、圍生兒病死以及胎兒畸形等圍產兒預后發生情況明顯低于MCDA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者妊娠結局的比較[n(%)]

表4 兩組患者圍產兒預后比較[n(%)]

3 討論

目前臨床上雙胎妊娠的發生率正在逐年升高，可能是氯米芬等相關排卵藥物的盲目使用，以及宮腔內人工授精技術、配子輸卵管移植、體外受精-胚胎移植等相關輔助受孕技術的快速發展所致[9]。研究顯示，與單胎妊娠相比，雙胎以及多胎妊娠更容易發生早產、流產、新生兒窒息以及缺陷等相關病癥，大約有1/3的胎兒會出現發育遲緩、貧血、畸形等較為嚴重的并發癥，危及胎兒以及母體的生命健康[10]。本研究對雙胎妊娠患者發生不良妊娠結局的影響因素進行單因素以及多因素分析Logistic 回歸分析，患者的受孕方式、胎膜早破以及分娩方式是其獨立危險因素。預防胎膜早破可以改善孕婦妊娠結局，臨床上一般通過限制體力活動、使用抑制宮縮治療、專業的產前宣教以及囑咐多休息等方式進行治療。必要時給予住院治療，可以治療絨毛膜羊膜炎，改善剩余羊水量，減輕妊娠不良結局的發生[11]。為改善妊娠結局以及圍產兒預后，分娩方式的選擇也顯得尤為重要，目前在社會因素等原因的趨勢下，剖宮產的占有率逐年升高，本研究顯示，雙胎妊娠患者的不良結局發生率較高。

研究顯示：雙卵雙胎孕婦的并發癥在一定程度低于單卵雙胎孕婦，這主要是由其絨毛膜性質所決定的，而其中單卵雙胎是2個胎兒共用1個胎盤，血管吻合問題存在于胎盤之間，有80%～100%的單絨毛膜雙胎(單羊膜和雙羊膜)之間存在一定程度的血管吻合(動脈與動脈吻合、靜脈與靜脈吻合、靜脈與動脈吻合)，造成的結果是血液發生分流，胎兒之間的血液相互交換循環，并在大多數情況下保持動力學平衡[12]。一旦這種平衡被打破，會出現資源的不均衡分配，會導致1個胎兒資源匱乏，發育不良，會對其心臟、大腦、腎臟等相關器官造成損害，影響妊娠結局以及圍產兒預后[13]。雙胎妊娠患者一般子宮增長速度較快，子宮較大，進而阻礙子宮內胎盤循環，造成其缺血缺氧，又由于其需要大量營養，所以并發妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、產后出血以及羊水過多的可能性相對較高[12]，但結果顯示，其與孕婦絨毛膜性無相關性。而對于DCDA組患者發生胎兒畸形的比例明顯低于MCDA組，常見雙胎畸形包括心臟畸形、臍膨出和腹裂、小頭畸形以及神經管缺損等，這是由于在雙胎形成的過程中，受精卵分裂時細胞質向一側偏移或者胞內物質不均勻分配所致[14]。與具有獨立血管循環系統的DCDA雙胎相比，MCDA雙胎分布著大量的血管吻合支，胎盤以及營養分布不均，是造成圍生兒病死以及新生兒窒息的重要原因[15]。另外，由于MCDA雙胎營養以及資源的分配不均，以致其生長發育不良，新生胎兒出現低出生體質量兒的發生率相對較高。

綜上所述，孕婦受孕方式、胎膜早破以及分娩方式是雙胎妊娠不良結局的獨立危險因素。雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎患者的低出生體質量兒、新生兒窒息、圍生兒病死以及胎兒畸形發生率明顯較低。