針刺得氣與不同機體狀態下風池穴壓痛閾關系的探究

段多喜 郝歆宇 鄭倩華 周思遠 侯廷惠 楊羚 李瑛

摘要目的：客觀評價針刺得氣與不同機體狀態下受試者風池穴壓痛閾值的關系。方法：選取2017年9月至2017年11月期間成都中醫藥大學附屬醫院針灸科門診和住院納入的符合納入和排除標準的入受試者60例，其中健康者30例，頸痛患者30例。根據受試者的入組的先后順序由同一名針灸醫師進行一次針灸治療，并進行針刺得氣感的評價。運用SLYHFM手持式測痛儀在受試者接受針刺治療前對受試者的頸部風池穴的壓痛閾值進行測量。結果：頸痛患者的風池穴壓痛閾值比健康受試者風池穴壓痛閾值低，差異有統計學意義（P<005）。健康組受試者風池穴壓痛閾存在性別差異，女性壓痛閾值更低（P<005）?；颊叩脷飧型锤写嬖谛詣e差異，女性更容易出現痛感（P<005）。結論：機體不同狀態疾病特異性腧穴壓痛閾值不同，以患者壓痛閾值更低；患者得氣感痛感及壓痛閾值存在性別差異，兩者之間并無相關性。

關鍵詞針刺；得氣；頸痛；壓痛閾

Study on the Relationship Between Arrival of Qi and Pressure Pain Threshold on Fengchi （GB 20） under Different Body Conditions

Duan Duoxi， Hao Xinyu， Zheng Qianhua， Zhou Siyuan， Hou Tinghui， Yang Ling， Li Ying

（School of Acupuncturemoxibustion and Tuina， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075， China）

AbstractObjective：To evaluate the relationship between arrival of qi and pressure pain threshold （PPT） on Fengchi （GB 20） under different body conditions. Methods：A total of 60 subjects in our hospital from September 2017 to November 2017 were enrolled according to the inclusion and exclusion criteria， of whom 30 were healthy people and 30 were neck pain patients. All the subjects according to the enrolled order accepted one acupuncture treatment by the same acupuncturist and completed the arrival of qi evaluation. The PPT on Fengchi （GB 20） of the subjects was measured prior to the acupuncture treatment by using a SLYHFM handheld pain measuring instrument. Results：The PPT on Fengchi （GB 20） in patient with neck pain was lower than that in healthy people （P<005）. There were gender differences in pressure pain threshold on Fengchi （GB 20） in the health group， and the pressure pain threshold of female was lower than male （P<005）. There were gender differences in the pain feeling in arrival of qi in the neck pain patients， and the female were more likely to suffer from pains （P<005）. Conclusion：Different body conditions present different PPT on specific acupoint， which the PPT of patients was lower. There were gender differences on patients′ pains and the PPT， but there was no correlation between pains and the PPT.

Key WordsAcupuncture； Arrival of qi； Neck pain； Pressure pain threshold

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.006

“得氣”最早見于《靈樞·九針十二原》：“刺之而氣不至，無問其數；刺之而氣至，乃去之，勿復針?！讨?，氣至而有效”?！饵S帝內經》中“得氣”始終描述為針刺過程中醫者的客觀感應，并無把“得氣”與患者的針下感應相聯系的論述[1]。至清末《針灸內篇》中：“凡針入穴，宜漸次從容而進，攻病者，知酸知麻知痛，或似酸似麻似痛之不可忍者即止”。將患者的酸麻脹痛等感覺也歸為“得氣”，這是現代針灸學認為得氣包括患者酸麻脹痛等感覺的來源[2。

據報道，針灸對于頸痛的近期療效是肯定的（I級循證醫學證據）[3]也有大量的針灸治療頸痛的臨場隨機對照試驗[4]。一般人群中有1/2至3/4的人曾經發生過和每月約10%的人正出現頸項僵硬不適或疼痛。有調查顯示約有2/3需要長時間保持坐姿工作的人有過慢性頸痛、背痛的經歷[5]。本研究通過臨床對照試驗，檢測穴位壓痛閾值和針刺得氣感，探究針刺得氣與機體不同狀態下受試者的壓痛閾的關系。

1資料與方法

11一般資料本臨床測評病例分別來源于2017年9月至2017年11月期間成都中醫藥大學附屬醫院針灸科門診和住院頸痛患者30例，以及社會招募健康受試者共30例。其中頸痛組男11例，女19例，年齡22～64歲，平均年齡（416±139）歲。健康組受試者男12例，女18例，年齡23～63歲，平均年齡（408±139）歲。經檢驗，2組在性別、年齡、學歷、生命體征等比較，差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

12納入標準

121頸痛受試者納入標準1）18歲≤年齡≤65歲，性別不限；2）頸部持續疼痛3個月以上；3）Northwick Park Neck Pain Questionnaire （NPQ） Northwick Park頸痛量表（NPQ）≥9分；4）自愿參加本項研究，并簽署知情同意書。注：同時符合以上4項的患者，方可納入本研究。

122健康受試者納入標準1）經健康體檢證實屬于身體健康范圍者，無器質性及功能性疾??；2）從未接受過任何形式的針灸治療；3）試驗階段無身體異常（如：感冒、咳嗽、頭痛等）；4）近2個月未服用任何興奮性藥物；5）未參與過與本試驗類似的研究；6）受試者本人簽署知情同意書，志愿參加本試驗。注：同時符合上述6項標準者，方可納入。

13排除標準

131頸痛受試者排除標準1）試驗前3個月無頸痛發作；2）合并其他肩關節周圍炎、風濕性肌纖維組織炎等因頸椎椎間盤退變所致的頸、肩部疼痛；3）意識不清、不能表達主觀不適癥狀者及精神病患者；4）合并心血管、肝、腎、消化、造血系統等嚴重原發性疾病者；5）孕婦、哺乳期及近半年有生育要求的婦女；6）試驗階段有感冒、頭痛等癥狀患者；7）受試者不愿意參加試驗或不配合試驗；8）長期吸煙、酗酒及不良用藥史；9）正在參與其他臨床試驗者。注：凡符合上述任何一條的患者，即予以排除。

132健康受試者排除標準1）月經期的女性；2）孕婦、哺乳期及近半年有生育要求的婦女；3）不能配合完成本研究者；注：同時符合上述任何2條者，即予以排除。

14脫落與剔除標準1）依從性差，經研究人員反復解釋無效者；2）研究中出現嚴重不良事件，不宜繼續參加研究者；3）研究期間出現急重癥，需采取緊急措施者；4）研究過程中不合作，經研究人員反復解釋無效者；5）凡不符合納入標準而被誤入者。注：凡在研究過程中出現上述任何1條者，即予以排除。

15治療方法

151選穴右側風池穴。穴位定位：穴位定位參照根據2006年中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》（GB/T123462006），操作參照操作參照國家標準《針灸技術操作規范》（GB/T 21709222013）的操作方法。風池穴：在項部，當枕骨之下，與風府相平，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間凹陷處。

152操作向鼻尖方向斜刺05～08寸。進針后，持續提插捻轉行針直至受試者出現明顯針感，留針30 min。

153針灸器具蘇州醫療用品廠有限公司生產的規格為030 mm×25 mm和030 mm×40 mm“華佗牌”一次性管針。注冊證號：蘇食藥監械（準）字2012第2270864號。生產企業許可證：蘇食藥監械生產許20010020號。

16觀察指標

161穴位壓痛閾值壓痛閾值（PPT）測定：使用SLYHFM手持式測痛儀進行測定。操作要點：患者采用俯臥位，在平靜休息15 min后進行測定，壓痛儀放置風池穴處，斜向鼻尖方向施力，囑受試者在測定如出現壓痛則立即告知測試者。每穴測定2次，每次測定間隔2 min。若2次數據差值大于15，間隔5 min后測定第3次，取差值小的2次數據求平均值，并記錄為壓痛閾值。

162針刺得氣感評價1）受試者主觀得氣感性質評價：針刺操作結束出針1 min內囑患者回憶針刺感覺，并填寫受試者版本得氣量表。2）針刺施術者得氣感性質評價：針刺操作結束出針1 min內囑施術者回憶針下感覺，并填寫施術者版本得氣量；本試驗中采用的為課題組自制的針刺得氣量表，本量表結合文獻收集、大樣本臨床調研及臨床測評對現有得氣客觀量化評測工具的深入考評，總結了現行針刺得氣量化研究中的特征與不足構建而成。量表納入了受試者得氣感、醫者得氣感、得氣出現及持續時間、得氣傳導距離等指標。本量表內容效度評分高，為治療研究提供合理的評測手段和標準化輔助參考。

17統計學方法試驗所得原始數據經審查合格后，計量資料首先進行探索性分析，若符合正態分布和方差齊性，則采用獨立樣本t檢驗；不滿足正態分布或方差齊性檢驗的數據采用非參數檢驗。以P<005為差異有統計學意義。

2結果

212組受試者壓痛閾值比較每組受試者均完成了針刺和指標檢測，頸痛組受試者的壓痛閾值平均值為（2526±616）N。健康組受試者的壓痛閾平均值為（2922±544）N。頸痛組的壓痛閾值比健康組壓痛閾值低，差異有統計學意義（P=0011）。

22不同性別之間的壓痛閾值比較60例受試者中不同性別的壓痛閾值差異有統計學意義（P<005），尚可認為不同性別受試者之間的壓痛閾值不同，且女性的壓痛閾值比男性更低。健康者中不同性別的壓痛閾值差異有統計學意義（P<005），尚可認為在健康者中不同性別受試者之間的壓痛閾值不同，且女性的壓痛閾值比男性更低。頸痛組中不同性別的壓痛閾值比較差異無統計學意義（P>005）。見表1。

23得氣感中痛感的性別差異患者得氣感的痛感分別在頸痛組和健康組都存在性別差異（P<005），尚可認為無論是頸痛組還是健康組男性和女性在針刺得氣感中的痛感都存在差異，且女性針刺時更容易產生痛感。見表2，表3。

24壓痛閾值與受試者得氣感的關系運用二元Logistic回歸模型，探討2組受試者的壓痛閾值與受試者得氣感的相關性，結論是壓痛閾值與受試者得氣感均無相關性（P>005）。見表4。

3討論

31得氣的概念

傳統理論對得氣理解為毫針刺入腧穴一定深度后，施以提插或捻轉等行針手法，使針刺部位獲得經氣感應[6]?！饵S帝內經》曰：“見（現）其烏烏，見其稷稷，從見其飛，不知其誰”。最早提出對醫者的針刺要求是準確把握針刺過程中氣的變化。元代竇漢卿的《標幽賦》中提到：“輕滑慢而未來，沉澀緊而以至”，“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉，氣未至也，如處幽堂之深邃”。詳細闡述了“得氣”和“氣未至”時醫者針下感覺的變化，也是許多臨床醫生評判是否“得氣”的重要依據。

現在針灸學中[6]的得氣主要包括2方面內涵。第一類“患者得氣感”，即患者對針刺的主觀感受。從患者角度而言，表現多為感受類似的酸、麻、脹、重感等一系列感覺[2]。第二類為“醫者得氣”，是從醫者行針時的手感而言，表現多為醫者在針刺治療過程中對可感受針下得氣的沉重感、緊縮感、或針柄的晃動[7]。

32壓痛閾的概念

壓痛閾屬于機械痛閾，具有無創、安全及可控的優點[8]，并且壓痛閾是評估和預測頸痛患者癥狀的有價值的指標之一[9]。痛閾是指人體組織在外部壓力刺激下產生疼痛的最小壓力值[10]。手持式壓力測痛儀是目前測量壓痛閾的常用工具之一，其測量信度及效度均較高[11-13]。

本次試驗采用了機體不同狀態下受試者的壓痛閾和得氣感2種指標，探究兩者之間的關系，為研究針刺得氣的量化及壓痛閾與療效之間關系做前期評估。

33試驗中的腧穴敏化

2組受試者壓痛閾值存在差異，且頸痛組的壓痛閾值比健康組壓痛閾值低，病理狀態下的受試者對痛覺更敏感。穴位在病理狀態下以“激活”為主，其反應疾病和治療疾病的功能明顯增強，穴位面積大小也產生了相關的變化[14-15]。腧穴敏化可以分為穴位形態敏化、穴位痛敏化、穴位熱敏化。痛敏化是穴位反映疾病的最常見體現，指疾病發生時，相關經絡或部位的穴位表現出對刺激敏感的痛閾值降低，對疼痛敏感性顯著增強，即“小刺激大反應”的特殊痛或快然感應的部位，也稱“反應點”或“阿是穴”或“壓痛點”；可以表現為：針刺時穴位產生痛感或者痛感增強，使用較輕的力量按壓穴位時則會出現較大的疼痛感。

軸突反射（Axon Reflex）理論是痛覺過敏的重要機制之一，軀體和內臟傳入纖維的匯聚是其神經解剖學基礎。內臟病變通過軸突反射影響體表，導致體表神經源性炎性反應，局部致痛物質增高，血管擴張，滲出增加，出現痛覺敏化。肥大細胞和P物質在穴位對機體病變的應答反應中發揮了重要的作用[16]?！饵S帝內經》腧穴概念的原始內涵可知，腧穴是個體化的、動態的、敏化態的體表反應部位[17]。

在本研究中頸痛組受試者與健康組比較，頸痛組風池穴壓痛閾值明顯更低，正是腧穴敏化現象的表現。風池穴為足少陽膽經穴位，《針灸大成》也有記載：“風池能治頸項如拔，痛不得顧”。故頸痛受試者的風池穴對壓痛敏感性更顯著。

34患者得氣感和壓痛閾值的性別差異

本研究結果提示患者得氣感中的痛感部分出現了性別的差異，同時受試者也存在壓痛閾值的性別差異。在健康人壓痛閾特點的試驗中得出壓痛閾在不同的個體之間存在顯著的差異，同時也符合相關的國外研究結果[1719]。在本研究中，60例受試者和健康者中不同性別的壓痛閾值存在統計學意義，且女性的壓痛閾值比男性更低。女性較男性對疼痛刺激更敏感，疼痛的部位女性出現也較男性多。針刺屬于體表侵入性操作，女性在體表機械疼痛刺激下比男性敏感度更高、難受力更低[18]，本次研究也與之相符合。女性疼痛類疾病患病率比男性高，以及疼痛治療效果也表現出明顯性別差異[19]。人類試驗疼痛研究發現，在標準化的傷害性刺激下測量個體的痛閾、對疼痛的耐受性或疼痛頻率時，女性比男性對痛覺更敏感。在不同的試驗性疼痛刺激下（如熱痛、壓痛、化學性刺激痛等），健康人群中女性的痛閾和疼痛耐受性通常比男性低[20]。

性別影響痛閾的具體機制尚不清楚，文獻提示可能與男女體內不同的內環境有關，如性激素的水平[21]。此外，不同性別之間的內源性鎮痛系統及其神經遞質（如5羥色胺）的表達可能存在差別，即遺傳因素也可能影響痛閾[22]。有實驗表明刺激組織深度的疼痛感與月經周期有關；電刺激較淺組織（如皮膚）時，在排卵期痛閾最低，而電刺激皮下或肌肉組織時，在月經期痛閾最低[23]。

患者得氣感的痛感和受試者的壓痛閾值都存在性別差異，可能與兩者都屬于疼痛感范疇有關，但患者得氣感和壓痛閾值相關性的分析中，兩者之間并無相關性。機體不同狀態下的受試者的壓痛閾不同，且患者壓痛閾更低。健康組女性痛閾更低。頸痛組不同性別的壓痛閾值不存在差異，可能與樣本量有關，需要進一步驗證。

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（2018-06-15收稿責任編輯：徐穎）