中醫藥治療糖尿病視網膜病變光凝術后療效的Meta分析

歐晨 彭曉芳 李銀鑫 秦惠鈺 陳向東 彭清華

〔摘要〕 目的 運用Meta分析方法系統評價中醫藥治療糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy， DR）光凝術后療效。方法 檢索Pubmed、Medline、Cochrane Library、維普期刊數據庫、中國知網和萬方數據庫中的中醫治療糖尿病視網膜病變光凝術后的隨機對照研究，由兩名評價者獨立提取資料并進行方法學質量評估，數據分析采用Rev Man5.3軟件進行統計分析。結果 共納入10個隨機對照研究，包括883例患者。中醫藥治療DR光凝術后總療效優于對照組[OR=3.77，95%CI（2.59，5.48），P<0.000 01];中醫藥治療DR光凝術后消退黃斑水腫的療效優于對照組[OR=4.05，95%CI（1.75，9.37），P=0.001];中醫藥治療DR光凝術后減少眼底出血的療效優于對照組[OR=3.58，95%CI（1.72，7.42），P=0.000 6]。結論 中醫藥治療有利于患者消退黃斑水腫和減少眼底出血，在治療DR光凝術后總體療效上更有優勢。

〔關鍵詞〕 糖尿病視網膜病變;光凝術;中醫藥;Meta分析

〔中圖分類號〕R276.7? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.12.012

中醫學認為糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy， DR）屬“消渴內障”，早期眼部常無明顯癥狀，中晚期可引起晶珠混濁、眼底出血、水腫、滲出、新生血管等內眼病變[1]。目前尚無有效的預防治療藥物，激光光凝術是減少增生前期DR和增殖期DR致盲風險的唯一有效途徑[2-4]。但作為一種具有破壞性的治療方法，激光可以導致光凝術后早期黃斑區功能的下降，影響患者的視力和生存質量。中醫眼科一直十分重視圍手術期的藥物治療，尤其是手術后的用藥[5]。本研究收集了相關數據庫中關于運用中醫藥治療DR光凝術后的隨機對照研究，客觀評價中醫藥治療DR光凝術后的療效，為臨床醫生采用中醫藥治療DR光凝術后提供參考。

1 資料與方法

1.1? 文獻檢索

電子檢索的數據庫包括Pubmed、Medline、Cochrane Library、維普期刊數據庫、中國知網和萬方數據庫。文獻檢索未設定語種限制，檢索時限從建庫至2018年3月。中文檢索詞：中醫藥、中西醫結合、糖尿病視網膜病變、光凝術、治療等。英文檢索詞： Integrated traditional Chinese and Western medicine、 integrated medicine、 TCM、 Chinese Medicine、 treat、 diabetic retinopathy、 photocoagulation。根據不同數據庫的特點，利用主題詞、關鍵詞進行綜合檢索。所有檢索結果通過多次重復檢索后確定。追查納入文獻后的參考文獻，以盡可能納入相關研究，盡量避免漏檢的發生。

1.2? 納入與排除標準

1.2.1? 納入標準? （1）文獻類型：隨機對照臨床試驗;（2）研究對象：①DR患者：符合2002年美國眼科學會推出的由16個國家31位糖尿病眼底病變專家共同制定的《糖尿病視網膜病變和糖尿病黃斑水腫疾病嚴重程度分級標準》[6]和我國現行的《糖尿病視網膜病變臨床分期標準》[1];②已接受激光光凝術治療;（3）干預措施：藥物組成、劑量明確的中藥制劑;（4）對照措施：空白、西藥治療。

1.2.2? 排除標準? （1）非隨機對照試驗;（2）不符合DR的診斷標準或診斷不明確;（3）未行激光光凝術治療;（4）未采用中醫藥治療;（5）內容重復;（6）綜述、動物實驗、專家經驗報道、個案報道。

1.3? 質量評價和資料提取

由2位研究者獨立閱讀文題和摘要，剔除明顯不相關的文獻，對已滿足納入標準的文獻則閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準，同時獨立對每一篇符合納入標準的文獻進行質量評價和資料提取，并交叉核對，如有分歧，通過討論或咨詢第3位評價者解決。納入的文獻質量評價參考Cochrane Handbook 5.0.1[7]推薦的“偏倚風險評估”標準，包括：（1）隨機分配方法是否正確;（2）是否實施隱藏分組;（3）對研究對象、治療方案實施者、結果測量統計員是否采用盲法;（4）研究結果數據是否完整;（5）是否存在結果選擇性報告所致的偏倚;（6）是否存在其他偏倚。

1.4? 統計分析

采用Rev Man5.3軟件進行數據處理。計量資料采用MD及其95%CI表示，計數資料采用比值比（OR）及其95%CI表示，P<0.05為差異有統計學意義。采用卡方檢驗分析各研究間的異質性，并用I2檢驗評價異質性的大小。若I2≤50%且P>0.1，則無統計學異質性，采用固定效應模型;I2>50%或P≤0.1時，則存在統計學異質性，并分析異質性產生的原因。若無法消除異質性，可選擇隨機效應模型合并效應量。如果研究間的臨床異質性較大，則只進行描述性分析。判斷是否存在發表性偏倚，采用“倒漏斗”圖分析。

2 結果

2.1? 文獻檢索結果

按照檢索策略和資料收集方法，共查到相關文獻486篇，其中中文文獻312篇，外文文獻174篇，通過閱讀標題、摘要進行初篩后，排除重復或不符合納入標準的文獻，可能符合標準的文獻有56篇，再經過閱讀全文按納入標準進行篩選，排除低質量文獻，最后共納入10篇文獻進行Meta分析。

2.2? 納入研究的基本情況

共有10篇文獻納入研究，分別對納入研究的例數、平均年齡、總有效率、治療干預、對照干預、治療時間、是否隨訪、不良反應進行特征分析。其中有4個研究提及隨訪，所有研究均未提及不良反應。見表1。

2.3? 納入研究的質量評價

所納入文獻都是近十年之內的文獻，所有文獻數據完整，其中有3篇文獻提及使用隨機數字表法進行隨機分配，但均未提及分配隱藏和盲法的應用，不清楚是否存在選擇性報告。納入研究的質量評價見表2。

2.4? 療效分析

2.4.1? 中醫藥治療DR光凝術后黃斑水腫情況? 3個研究在治療結束后進行了黃斑水腫的檢測，各研究行異質性檢查，差異無統計學異質性（P=0.66），I2=0%，選用固定效應模型分析，結果顯示兩組差異有統計學意義[OR=4.05，95%CI（1.75，9.37），P=0.001]，說明中醫藥治療DR光凝術后具有加快黃斑水腫消退的療效。見圖1。

2.4.2? 中醫藥治療DR光凝術后眼底出血情況? 2個研究在治療結束后進行了熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，研究行異質性檢驗，差異無統計學異質性（P=0.73），I2=0%。選用固定效應模型分析，兩組差異有統計學意義[OR=3.58，95%CI（1.72，7.42），P=0.000 6]，說明中醫藥治療DR光凝術后具有減少眼底出血的療效。見圖2。

2.4.3? 中醫藥治療DR光凝術后總體療效比較? 治療后行總體療效比較，各研究行異質性檢驗，各研究結果具有同質性（P=1.00），I2=0%。選用固定效應模型分析，兩組差異有統計學意義[OR=3.77，95%CI（2.59，5.48），P<0.000 01]，說明中醫藥治療糖尿病視網膜病變光凝術后有一定療效。見圖3-4。

3 討論

本研究系統評價和比較分析了中醫藥治療DR光凝術后隨機對照研究的臨床療效。所納入文獻的中藥治療組主要是活血化瘀類的中藥，其次是利水滲濕類藥物。結果顯示：中醫藥治療組總體療效高于對照組，中醫藥具有加快黃斑水腫消退、減少眼底出血的作用。本次Meta分析存在的局限性在于各個研究之間的DR患者病情程度、療程、年齡不一致，部分研究未進行隨訪，所有研究均未提及不良反應。其次，納入高質量研究較少，未納入英文文獻，沒有大樣本研究，各研究評估治療效果存在差異?；谝陨喜蛔?，不能排除其他發生各類偏倚的可能性，這些差異可能會最終影響本次評價的結果。本次研究發現中醫藥治療DR光凝術后的研究間異質性尚可，但研究在盲法使用、長期隨訪、不良反應報告、樣本量的選擇上存在一些不足之處，使用大樣本進行研究、對不良反應進行報告、規范盲法的使用方法與隨訪的時間是當前研究DR光凝術后急需解決的問題，只有遵循循證醫學理論，在統一的標準下，各研究嚴格按照標準進行試驗，才可以使Meta分析的質量得到提升，臨床上更具指導意義。

綜上所述，本次研究共篩選出10項中醫藥治療DR光凝術后療效的研究。通過系統性分析得出，中醫藥治療實驗組在總體有效率、黃斑水腫、眼底出血等癥狀改善上有較好的療效。鑒于本次Meta分析存在局限性，未來仍需要大樣本、高質量、評價一致的研究加以明確中醫藥治療在DR光凝術后的療效，為臨床診療提供幫助。筆者希望通過中醫藥治療DR光凝術后的Meta分析，發現中醫藥治療DR光凝術后研究過程中的不足之處，使研究者對其進行更規范的研究。

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