公立醫院產權制度改革實踐的思考△

孫邦貴，陳英耀，俞偉男，趙國強，徐子偉，楊肖光，周萍，李婧雯

（1淮安市衛生和計劃生育委員會，江蘇 淮安 223001；2復旦大學公共衛生學院，上海 200032）

公立醫院產權制度改革（簡稱“醫院改制”）是我國醫藥衛生體制改革中重要且充滿爭議的領域。從既往實踐上看，公立醫院產權制度改革缺乏整體性、系統性，更多的是地方的分散、自發的探索，未能形成廣泛認可的經驗模式，給深化改革造成很大阻力。2016年國務院發《關于印發加快剝離國有企業辦社會職能和解決歷史遺留問題工作方案的通知》，要求2018年年底前要完成國有企業辦醫療機構的移交改制或集中管理工作。在此背景下，公立醫院改制再次被提上日程，成為各方關注的焦點。

2000年以來，江蘇省淮安市在國家總體政策框架下，結合本地情況推進公立醫院產權制度改革，取得一定進展。本文基于改革經驗，就公立醫院產權制度改革的作用、存在問題、未來發展方向等做一思考，以期對進一步深化改革有所借鑒。

1 公立醫院產權制度改革的作用與問題

1.1 產權制度改革對醫院發展的積極作用

公立醫院產權制度改革作為一種制度創新，是減輕國家財政負擔，優化醫療資源配置，激勵和創新公立醫院發展的手段，其積極作用體現在資金、決策與管理等諸多方面。首先，改制緩解了醫院資金困境，重新獲取發展動力［1］。對于淮安市很多二級醫院和廠礦企業醫院來說，財政投入和服務吸引力的雙重不足使得很多醫院陷入發展困境，形成惡性循環。在這樣的情況下，民間資本投資和內部職工投資等就成為可選擇的途徑，伴隨這些融資渠道的形成，困境中的公立醫院獲取了發展所必須的資金基礎，扭轉發展趨勢成為可能。

其次，醫院決策機制更為靈活，管理自主性增加。在國有國營的產權制度下，公立醫院無法成為市場經濟下的獨立法人，在人事權、分配權、經營管理自主權等方面受到諸多限制。改制后的醫院經營者有充分的自主權，可以根據市場規律合理制定績效激勵政策，有助于提高各崗位醫務人員的積極性［2］。在淮安市某廠礦改制醫院的調研中我們也發現，醫院改制賦予了院長更大的管理自主權，無論是醫院發展方向規劃，還是營銷策略制定、設備采購等具體經營手段，都表現出了不同以往的積極性和效率。

第三，醫院管理層級簡化，管理效率提升。改制后的醫院打破了公立醫療機構組織結構復雜的僵局，投資者和經營者需要從經濟角度考慮，如何在確保醫院能夠順利運轉的前提下，盡量縮減不必要的人員成本和運行成本。而新的分配制度著重體現了按勞計酬和按崗位分配收入，不僅使之前龐大的醫療機構得以精簡，提高了工作效率，也有助于培養員工的服務意識和競爭意識，成為醫院和職工自身健康發展的根本保障［3］。

最后，改制客觀上促進衛生體系優化。例如，淮安市某改制縣中醫院經營得當，發展勢頭良好，對于本地區的公立醫院造成了一定的壓力，使得公立醫院產生了更強的危機意識和競爭意識，進而促進區域衛生體系能力的整體性提升。同時，改制醫院也是促進投資主體多元化和辦醫模式多元化的有效路徑。相當一部分的資本借著公立醫院產權改革的契機，找到合適的衛生領域投資場所，形成了投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制，優化了整個衛生體系發展。

1.2 當前改革存在的問題

公立醫院改制也面臨著一些問題，體現在人才、外部環境和發展空間等方面。從政策環境上看，我國至今沒有關于醫療機構實施產權改革的規范性文件，也缺乏暫行規定。醫院在改制過程和改制后的運行中，只能參照企業現行的規范性文件和暫行規定。但醫療機構與企業在性質、功能、服務模式等諸多方面存在較大差異，這在法律環節上影響了改制醫療機構的健康運行。改制醫院所需的規范的資本市場、人力市場、社會保障制度、醫療機構屬地化行業管理條例等尚不完善，也在某種程度上影響了改制醫院的發展方向和經營行為。

調研中發現，改制醫院面臨不同程度的人才短缺、人才流失問題，這也是醫院管理者的最大困境。與公立醫院相比，民營醫院在人才引進培養、儲備等方面一直處于弱勢地位。醫療服務能力的提升是一個長期的過程，民營醫院由于發展時間短、資金有限，難以形成有水平、有效率的醫療服務團隊和學科體系。更重要的是，民營醫院一般不具備醫療教學、科研能力，無法為有能力水平的專業人才提供良好的發展平臺。盡管改制醫院繼承了原醫院的基礎，但也面臨和民營醫院同樣的人才瓶頸。

2 公立醫院產權制度改革的方向和原則

2.1 明確公立醫院產權制度改革的主要方向

公立醫院產權制度改革是在國家的政策大背景下的策略選擇，即便產權制度有所變化，但公立醫院改制的基本目標也應與深化醫改、促進健康服務業發展、建立現代醫院管理制度等國家政策目標相一致，堅持醫療機構的公益性，加快轉變政府職能，形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制，促進社會辦醫健康發展，推動各級各類醫院管理規范化、精細化、科學化，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度［4］。

2.2 正確認識公立醫院產權制度改革的作用與意義

公立醫院產權制度改革具有深刻的經濟社會背景，是中國經濟社會體制改革和發展過程中的一個環節。改革開放四十年來，政府衛生主管部門對醫院不斷放權，醫院作為市場主體擁有的自主權逐漸增多，醫院自身的利益得到了強化，客觀上要求明晰醫院產權，實現醫院和政府之間的權責明確，以更好的推動醫院發展［5］。因此，在建立現代醫院管理制度的大背景下，公立醫院改制也具有很強的現實意義。然而產權制度改革并不是扭轉公立醫院困境、推動發展的“靈丹妙藥”，也不是“洪水猛獸”，需要客觀理性對待。產權制度改革最關鍵的作用之一，是公立醫院遇到困境甚至危機時，以外力改變醫院的發展困境，起到杠桿的作用。但根本的發展動力還在于醫院的經營管理、服務水平和內在激勵機制，領導者的能力則至關重要。

2.3 堅持產權制度分類改革的原則

公立醫院的改制應該以衛生服務體系的良性運行為前提，依據國家和地方衛生資源體系規劃的要求，參照各地不同的條件分類開展［5］。政府所有的公立醫院必須在醫療衛生機構中占據主導地位，在醫療資源缺乏的偏遠地區或社會資本不愿進入的醫療衛生領域，也應以公立醫療機構為主。在此基礎上，考慮到財政能力、管理效率以及社會需要等多方因素，可以選擇適宜的機構，如?？漆t院、區屬醫院、廠礦醫院等進行改制。但前提是避免資產流失、醫療服務質量穩定、醫院運行平穩等，進而在整體衛生系統中形成優勢互補、良性競爭、整體發展的格局。

3 公立醫院產權制度改革的著力點

3.1 積極發揮政府作用

改制醫院大多基礎薄弱，因此更應該得到政府政策層面的支持。政策支持主要體現在放寬服務領域，并重點鼓勵中醫、?？?、康復、老年護理等資源稀缺或多元化需求明顯的服務領域。在醫用設備、用地保障、投融資引導政策、財稅價格政策等方面予以改制醫院更多的支持，并探索建立健全政府購買社會服務機制，為改制醫院的進一步發展創造良好的空間，使改制醫院成為推動地方衛生事業發展的重要力量，而不僅僅是補充，甚至是可有可無的邊緣角色。改制醫院應與公立醫院納入統一的監管體系，在準入、評價、醫療質量控制等方面給予同等對待。

對于公立醫院改制，政府需要特別重視對投資人的甄別。就醫院改制來說，投資人的理念、目標和愿景對于醫院未來發展至關重要，因此需要有效甄別投資人的投資意愿。例如，如果投資人具備較強的資金能力，可能不會過多對醫院經營施加盈利方面的壓力，而較重視社會效益；如果投資人在本地，且投資醫院后擁有的資產形式更多的是固定資產乃至不動產，則提示其具有經營醫院的長遠打算。

3.2 重視院長在醫院發展中的核心角色

相比于公立醫院，改制醫院的領導將面對更大的壓力，如來自市場的競爭壓力和來自投資方的資產增值壓力等，也對醫院院長的經營管理能力提出了更高的要求。調研中，很多醫院院長表現出的能力和信心、敬業和進取精神，使我們有理由對改制醫院的未來發展抱有信心，而這些“企業家精神”值得贊賞，更需要保護和激勵。創新體制機制，優化企業家精神成長環境，這樣才能給予企業家更多發揮才能的空間和精神生長空間。同時我們認為，醫院院長不宜采取職業經理人的工作模式，而應具備一定的專業基礎和醫院工作經驗，將一般性的管理經驗手段與醫療服務的特性相結合，才能實現醫院服務和管理能力的有效提升。

3.3 保障職工利益，激發職工熱情

目前公立醫院改制中阻力最大的就是人員的重新安置問題，特別是處理改制后的職工安置與社會保障。為此，需要政府和醫院在改制過程中，盡可能從政策設計方面保護職工的切身利益，例如規定一定時間內不得解除勞動合同，主管部門對于改制后裁員等涉及職工切身利益的條款也應有依法監督權等，目的在于保持人員隊伍穩定性，改制醫院需要更加注重文化建設，推進內涵發展。產權制度改革實質性的轉變了醫院運行的機制，在經營良好、管理得當的前提下，這種責任意識可以激發人的內在動力，有助于在醫院中形成團結友愛、相互信任的和睦氣氛。共同的價值觀念形成了共同的目標和理想，職工把醫院看成是一個命運共同體，把本職工作看成是實現共同目標的重要組成部分。這種由內而外的意識才能更好地增加醫院的競爭力，推動醫院可持續發展。