腦梗死急性期伴認知障礙患者DSA影像學特征分析

楊前進 陳榮植 蔣智

數字減影血管造影(DSA)在觀察顱內外血管情況，尤其是在頸動脈分叉處病變、動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺以及腦梗死等腦血管病的診斷中被認為是金標準。國外可見腔隙性腦梗死患者認知功能分析和DSA特點的研究報道；國內可見DSA確定急性缺血性腦卒中患者認知功能損害患者腦動脈粥樣硬化、狹窄及其程度的相關報道；但是各報道未見綜合分析腦梗死急性期伴認知功能障礙患者DSA影像中顱內外動脈硬化、狹窄、閉塞及側枝循環情況。本研究采用前瞻性方法，對腦梗死急性期伴認知障礙患者進行DSA檢查和蒙特利爾認知評分(MoCA)分析，研究腦梗死急性期認知障礙患者腦動脈系統閉塞、狹窄及側支循環特征，為臨床治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象入選標準和排除標準：選擇2016年1月-2017年12月江門市人民醫院神經內科住院的腦梗死急性期患者(首次發病、病程<7 d、符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》標準，并經顱腦CT或MRI檢查證實；既往智能障礙或精神疾病患者除外。本研究共收集225例，其中男119例，女106例，年齡47～87 (66.96±9.65)歲。根據患者MOCA評分情況進行分組，以MOCA評分<26分的患者為研究組(97例)；MOCA評分≥2 6分者為對照組(128例)。2組患者一般資料的均衡性檢驗：2組患者性別、年齡、就診時間、吸煙、飲酒、高血壓病(血壓≥2級)、糖尿病及低密度脂蛋白(LDL)、神經功能缺損評分(NIHSS評分)等差異均無明顯差異(P>0.05)(表1)。

1.2 觀察指標 收集所有患者性別、年齡、實驗室數據及DSA顱內外腦血管數據等一般資料，根據顱腦MRI表現診斷關鍵部位腦梗死(即位于皮質和皮質下如額葉、顳葉、枕葉以及海馬、內 囊、穹窿、丘腦、尾狀核等)、分水嶺梗死、腔隙性腦梗死、多發性腦梗死、白質高信號、腦微出血、血管周圍間隙和腦萎縮。 ①MoCA評分指標：患者入院后24 h進行蒙特利爾認知評估量表中文北京版進行認知評估(MoCA包括視空間與執行能力、命名、記憶力、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向力共九項。滿分為30分，≥26分為正常，受教育年限≤12年 則加1分)；②DSA(72 h內完成)分析顱內外動脈硬化、閉塞、狹窄及側支循環情況。狹窄程度分級采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術臨床試驗(NASCET)標準進行評價。輕度狹窄：動脈內徑<49%；中度狹窄：動脈內徑50%～69%；重度狹窄或閉塞：動脈內徑70%以上。本研究以中、重度狹窄及完全閉塞者視為腦動脈狹窄。側支循環采用美國介入與治療神經放射學學會和介入放射學學會技術評價委員會對側支循環制定分級標準(0～4級)；設定0～2級為側支循環不良，3～4級為側支循環良好。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件包，所有檢驗均為雙側假設檢驗，檢驗水準α=0.05；計量資料采用方差分析(不滿足參數檢驗條件者用秩和檢驗)，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腦梗死早期認知障礙患者影像學特征分析

225例急性腦梗死患者中伴有認知功能障礙患者，即研究組97例(43.1%)，對照組128例(56.9%)。其中關鍵部位腦梗死、腔隙性腦梗死和分水嶺梗死以及合并多發性腦梗死、白質高信號、腦微出血、血管周圍間隙和腦萎縮患者例數及構成比見表2。研究組患者中關鍵部位腦梗死、分水嶺梗死、腔隙性腦梗死及伴有腦白質高信號患者所占比例高于對照組(P<0.05)(表2)。

2.2 腦梗死早期認知障礙患者的DSA特點分析

225例腦梗死患者中檢出顱內大血管狹窄79例(35.1%)，研究組47例(48.5%)，對照組32例(25.0%), 2組顱內大血管狹窄所占比例有明顯差異(P<0.05)。其中部分患者為多處或多支血管狹窄，單純顱內動脈狹窄42例，單純顱外動脈狹窄17例，顱內-外動脈狹窄20例。所有狹窄中大腦中動脈明顯狹窄29例，頸內動脈明顯狹窄24例，大腦前動脈明顯狹窄13例，大腦后動脈明顯狹窄9例，椎動脈明顯狹窄13例，基底動脈明顯狹窄11例；煙霧病6例(其中1例合并顱內動脈瘤)。全腦血管造影顯示，研究組患者MCA狹窄、ICA狹窄所占的比例明顯高于對照組(P<0.05)；2組患者ACA、BA、VA、PCA狹窄無明顯差異(P≥0.05)。研究組患者側支循環良好71例(73.2%)，不良26例(26.8%)；對照組患者側支循環良好77例(60.2%)，不良51例(39.8%)，研究組患者側支循環不良所占的比例明顯低于對照組(P<0.05)(表3)。

表1 2組患者一般資料單因素分析

表2 2組患者影像學表現分析 [n(%)]

注：CSI為關鍵部位腦梗死(Critical site infarction)；WSI為分水嶺梗死(Watershed infarction)；LI為腔隙性腦梗死(Lacunar infarction)；MI為多發性梗死(Multiple infarction)；HWM為白質高信號(hyperintense white matter)；CMH為腦微出血(cerebral microhemorrhage)；PVS為血管周圍間隙(perivascular space)；CA為腦萎縮(cerebral atrophy)；與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

腦梗死早期認知功能障礙越來越受到專家重視。Douiri等[1]收集1995-2010年南倫敦社區登記的4212例初次腦卒中的患者，對初次腦卒中后15年內認知功能障礙的患病率進行研究，根據社會統計學、血管危險因素及腦卒中類型分層分析，結果發現腦卒中后隨訪3月-15年的認知障礙總患病率為22%。在多變量分析中腦卒中認知障礙的患病率隨著年齡增長而上升(每增長1歲為2%)，黑人組是白人的2.2倍，體力勞動者增加42%。小血管閉塞和腔隙性腦梗死患者認知功能障礙患病率尤其升高(腦卒中后5年間年均變化百分比分別為10%和2%)。最近的一項前瞻性隊列研究顯示，腦卒中發病后3個月時的認知損害和癡呆患病率分別47.3%和7.7%[2]。也有研究顯示，缺血性腦卒中患者急性期認知損害患病率可高達70%以上[3]。本研究顯示腦梗死早期認知功能障礙發病率44.1%，與上述研究結果基本一致。

3.1 腦梗死早期認知障礙患者影像學特征分析

腦小血管病是由于各種病因影響腦內小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像、病理綜合征。腦小血管病發病率隨年齡增長而升高，表現為新發皮層下小梗死、腔隙性腦梗死、無癥狀腦梗死、腦微出血、腦白質高信號、腦白質疏松、血管周圍間隙和和腦萎縮。Cai等[4]研究表明腦小血管病占全球腦卒中病因20%，是認知障礙與癡呆的常見病因。Lawrence等[5]前瞻性SCANS研究納入121例發生過腔隙性腦梗死或腦白質疏松的患者，進行36個月隨訪，評估患者基線及終點時的工作記憶、長時記憶(情景記憶)、加工速度及執行能力，結果表明腦小血管病患者較基線時腦卒中預后不佳，執行功能、情景記憶明顯下降，認知功能受損。多數學者認為，梗死灶位于關鍵部位可以導致嚴重的認知功能障礙如額葉、顳葉、枕葉、海馬、內囊、穹窿、丘腦和 尾狀核等部位。本研究結果顯示，關鍵部位腦梗死、分水嶺梗死、腔隙性腦梗死及伴有腦白質高信號者認知功能障礙發病率明顯升高(P<0.05), 上述研究與本研究結果基本一致，說明關鍵部位腦梗死、分水嶺梗死、腔隙性腦梗死及合并腦白質高信號患者認知功能障礙發病率相對增加。

3.2 腦梗死早期認知障礙患者的DSA特點分析

許多研究表明，頸動脈粥樣硬化是腦卒中和隨后認知功能障礙的主要危險因素[5]。前瞻性人群研究顯示頸動脈內膜-中膜厚度(IMT)和狹窄與無腦卒中人群認知衰退和癡呆有關[6]。Sundar等對影像學證實為臨床腔隙綜合征的患者進行致病因素、病灶定位和多個同時存在的腔隙進行評估，進行血管造影和認知功能評價，結果顯示84.4%病變部位在頸動脈，椎基底動脈占10.3%，頸動脈-椎基底動脈病變占5.1%；腔隙性腦卒中后認知功能障礙可見于一半以上的患者[7]。本研究顯示225例腦梗死患者中檢出顱內大血管明顯狹窄(部分患者為多處或多支血管狹窄)79例(35.1%)，研究組47例(48.5%)，對照組32例(25.0%)；研究組患者MCA狹窄、ICA狹窄所占比例明顯高于對照組。上述研究與本研究結果基本一致，說明腦梗死早期認知功能下降可能與腦動脈血管閉塞、狹窄有關。

頸內動脈狹窄或閉塞時Willis環的前交通動脈和后交通動脈代償性開放起主要作用，如果Willis環結構和功能發生異常，或初級代償不足，就易發生分水嶺梗死。軟腦膜吻合支、眼動脈等次級代償途徑彌補初級側支循環的不足。新生血管形成也是一種腦血流代償方式。對個體腦血管病患者而言，側支循環建立的速度、方式及完善的程度取決于患者的年齡、側支解剖的變異、血管閉塞的速度及狹窄部位等諸多因素。Marti等研究發現，MCA閉塞48～72 h后腦缺血周圍區域出現大量新生血管，這種新生血管形成的保護機制可能會提高缺血性腦卒中患者的存活率[8]。Maas等證實了側支代償的時間依賴現象，即存在近端大血管狹窄的腦卒中患者約有3/4患者早期(<1 h)出現了較為成功的側支代償開放和隨后(>24 h)緩慢的次級代償開放[9]。北美癥狀性頸動脈內膜剝脫術試驗(NASCET)表明，血管狹窄程度與側支循環的建立呈正相關[10]。研究發現隨著頸內動脈狹窄程度的增加側支循環出現率增多，狹窄程度<50%的患者出現側支循環的比例僅有0.5%；狹窄50%～69%的為3.1%；狹窄70%～80%的為25.3%；狹窄85%～99%的為47.2%；完全閉塞的為63.6%。本研究結果顯示，225例腦梗死患者中檢出顱內大血管明顯狹窄79例(35.1%)，研究組47例(48.5%)，對照組32例(25.0%), 研究組患者MCA狹窄、ICA狹窄所占的比例明顯高于對照組(P<0.05)。研究組患者側支循環良好71例(73.2%)，不良26例(26.8%)；對照組患者側支循環良好77例(60.2%)，不良51例(39.8%)，差異有統計學意義(P<0.05)。本組患者側枝循環相對良好，可能與入組患者腦血管狹窄所占比例較高、狹窄程度較嚴重有關，仍需大樣本研究進一步證實。

表3 2組患者全腦血管造影分析[n(%)]

注：StMCA、StICA、StACA、StBA、StVA、StPCA分別表示MCA狹窄、ICA狹窄、ACA狹窄、BA狹窄、VA狹窄、PCA狹窄；與對照組比較，*P<0.05

綜上所述，本研究認為腦梗死急性期伴認知功能障礙患者以關鍵部位腦梗死、分水嶺梗死、腔隙性腦梗死及合并腦白質高信號患者更為多見，其腦動脈狹窄率較無認知障礙患者明顯升高。