急性腦卒中相關性肺炎的危險因素分析

鄧毫斌 伍大華

腦卒中相關性肺炎(Stroke associated pneumonia，SAP)是急性腦卒中最常見的并發癥之一，也是急性腦卒中患者病情加重和死亡的重要原因[1]。本研究通過回顧性分析湖南省中醫藥研究院附屬醫院神經內科2014年1月-2017年7月323例急性腦卒中患者并發肺炎61例的臨床資料，以探討急性腦卒中相關性肺炎的危險因素，以期為預防和控制該并發癥、改善腦卒中患者預后提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2017年1月在本院神經內科住院治療且資料完整的急性腦卒中患者共323例，年齡32～91歲，平均年齡(69.23±9.31)歲；男224例，女99例；急性腦卒中合并相關性肺炎患者共61例，年齡40 ～92歲，平均年齡(67.81±7.61)歲，其中男44例，女17例；年齡≥65歲51例；腦梗死41例，腦出血20例；吸煙25例，NIHSS評分≥10分35例，意識障礙25例，吞咽障礙20例，基礎肺部疾病21例，糖尿病19例，心房纖顫13例，高血壓病23例，低蛋白血癥13例；SAP組死亡11例，非SAP組死亡22例。

1.2 診斷標準 (1)急性腦卒中參照2014年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]及《中國腦出血診治指南》[4]的標準進行診斷，所有患者發病時間均在1周以內，經頭部CT 或MRI檢查證實；(2)SAP診斷參照2010年《腦卒中相關性肺炎診治中國專家共識》的標準進行診斷：腦卒中發生后胸部影像學檢測發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀，即(1)發熱≥38℃；(2)新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；(3)肺實變體征和(或)濕啰音；(4)外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[5]。

1.3 排除標準 (1)入院前即已發生肺部感染或其他肺部疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病變、肺水腫、肺不張、肺栓塞等；(2)病例資料信息不完整；(3)<24 h出院或死亡；(4)短暫性腦缺血發作；(5)有其他原因引起的吞咽異常者；(6)其他：惡性腫瘤、長期臥床、器官功能障礙、自身免疫性疾病或使用免疫抑制劑。

1.4 記錄相關指標 對323例患者進行回顧性調查研究，根據是否發生肺部感染分為SAP組和非SAP組，對2組患者的病死率、腦卒中類型以及年齡、性別、意識障礙、吞咽障礙、NIHSS評分、糖尿病、基礎肺部疾病、吸煙、高血壓病、心房纖顫、低蛋白血癥等影響因素進行篩選，再進行多因素Logistic回歸分析其危險因素。

2 結 果

2.1 SAP發生率及病死率

本組323例腦卒中患者，發生SAP者61 例，占18.89%，死亡11例，占18.03%；非SAP者262例(81.11%)，死亡22例，占8.40%。2組比較有顯著性差異(χ2=5.009，P=0.025)。

2.2 SAP危險因素分析

323例患者先進行單因素分析篩選危險因素顯示，SAP與性別、腦卒中類型、高血壓病等因素無關(表1)，再選取其他有明顯差異的因素為自變量，SAP為因變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析顯示，SAP與年齡≥65歲、意識障礙、吞咽障礙、NIHSS評分≥10分、吸煙、糖尿病、基礎肺部疾病、心房纖顫、低蛋白血癥等因素有關(表2)。

3 討 論

肺炎是急性腦卒中患者最常見的并發癥之一，嚴重影響腦卒中患者預后，也是腦卒中患者病情惡化及死亡的主要原因之一。SAP概念在2003年最先由德國Hilker等[1]提出后臨床學者對SAP的研究越來越重視，文獻報道SAP發病率(腦卒中相關性肺炎發病率)為5%～26%[6-7]，而鐘明媚等[8]報道重癥監護病房SAP發病率為66.2%，可能與重癥監護病房患者病情相對較重有關。本研究結果顯示SAP發生率為18.89%(61/323)，與文獻報道一致，病死率18.03%，也顯著高于非SAP組，其死亡原因多為肺炎難以控制，并發呼吸衰竭甚或多器官功能衰竭而死亡。本研究調查分析顯示高齡、吸煙、吞咽困難、NIHSS評分較高、意識障礙、肺部疾病、糖尿病、心房纖顫、低蛋白血癥是導致SAP的獨立危險因素，臨床醫師應引起充分重視，積極預防及采取有效手段控制SAP的發生，從而改善腦卒中患者的預后。

現有研究認為SAP的主要發病機制[9-11]一是誤吸，其次是中樞神經系統損傷后介導的免疫缺陷綜合征(CNS injury induced immunodepression，CIDS)以及各項危險因素共同參與所導致。隨著年齡的增加，SAP發病率隨之升高[12-13]，不僅與老年人生理性肺部功能減退有關，也與全身體液及細胞免疫功能降低有關[12-14]，使機體對細菌的清除能力降低。長期吸煙由于煙霧中含有焦油、煙堿及一氧化碳等有害物質，使氣道粘膜受損，從而引發慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病等，使氣道抵抗力降低[15]，呼吸道分泌物增多，排痰不暢，且肺部疾病越嚴重，SAP發生率越高[13]。腦卒中后吞咽困難發生率高，有研究表明吞咽障礙者SAP發生率明顯高于無吞咽障礙者[16]，主要原因是誤吸[17-18],誤吸物包括食物、口咽分泌物及胃-食管反流物[19]。意識障礙患者常存在顱內高增壓，易并發嘔吐、胃-食管返流及神經源性肺水腫，誤吸風險增加[20-21]；其次腦卒中后臥床、咳嗽反射減弱、氣道分泌物清除能力下降、機體免疫功能降低。吞咽困難、意識障礙導致營養攝入減少及腦卒中后機體處于應激狀態使蛋白質消耗增加，易出現營養障礙[17-18]，使機體防御功能進一步降低導致肺炎發生率增加。NIHSS評分代表神經功能缺損嚴重程度，有研究表明NIHSS評分越高，發生肺炎的風險越高[22-23]，究其原因NIHSS評分≥10分時常提示存在肢體癱瘓、吞咽障礙及不同程度意識障礙，甚至需長期臥床，誤吸風險增加，發生SAP風險也增加。房顫患者心房內容易出現血栓，當血栓脫落常導致大血管栓塞或多發梗死病灶，同時累及前、后循環，癥狀重，NIHSS評分高[24]；其次部分患者存在心臟擴大、心功能不全、肺水腫，導致全身及呼吸道抵抗力下降。本研究中SAP組房顫共13例，其中導致大面積腦栓塞9例，合并有心力衰竭5例，NIHSS評分均>10分。糖尿病患者由于內分泌紊亂，易出現小血管病變，從而引起肺血管基底膜及呼吸道上皮細胞損傷[25-26]；其次高血糖抑制白細胞的吞噬功能，導致氣道及全身抵抗力下降，同時高血糖有利于細菌生長繁殖，因此肺炎易感性增加。

表1 SAP危險因素單因素分析

注：意識障礙包括嗜睡、昏睡、昏迷；基礎肺部疾病包括慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病

表2 SAP多因素非條件Logistic回歸分析

腦卒中相關性肺炎系多因素導致，隨著研究的深入越來越多的危險因素被臨床重視。已有研究證實SAP與腦卒中部位、抑酸劑[27-28]及留置胃管[24]均是腦卒中相關性肺炎的危險因素，而預防性使用抗生素可以降低腦卒中相關性肺炎的發生率，但并不能改善腦卒中患者遠期預后，因此國內外現有指南均不推薦針對SAP預防性使用抗生素治療[10，29]。

既往研究表明男性、腦卒中類型也是SAP的危險因素，但本研究未得出陽性結論，可能與入組病例數量相對偏少及入組病例病情嚴重程度存在差異，因而可能未能完全反映各危險因素與SAP的相關性，在今后研究中將增加入組病例、篩查更多危險因素及設計更高質量的隊列研究，為臨床提供更多的參考依據。

綜上所述，腦卒中患者發生相關性肺炎的嚴重影響預后，使病死率增加，同時延長住院時間，給社會及家庭帶來沉重負擔。因此，臨床醫師在診療過程中應加以重視，注意控制危險因素，加強氣道管理，合理使用抗生素，降低腦卒中相關性肺炎的發病率及病死率，從而改善患者預后。