ABCD3-I評分法和纖維蛋白原水平預測TIA后短期腦梗死風險的臨床價值

王靜 常龍

人類壽命延長是社會發展、進步的結果。目前，無論是發達國家還是發展中國家都面臨著老齡化加速發展的考驗，世界腦卒中人口數量以前所未有的速度增長。中國作為世界人口最稠密的國家，腦卒中已成為中國第一位死亡原因，死亡人數在所有死亡中約占1/5(大約160萬例死亡)。此外，每年新發腦卒中患者約250萬人[1]。短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)是缺血性腦血管病中的常見臨床急癥類型,其發病機制與腦卒中相似[2]。有研究顯示，TIA發生后90 d內腦卒中發生率為9.5%[3]。已有研究表明TIA后2 d內繼發腦卒中的風險為9.9%，7 d內為12.8%[4]。因此，TIA是腦卒中發病的高危因素，早期對TIA患者進行轉歸評價顯得十分重要。臨床需要快速對TIA患者進行風險評估，識別高?；颊卟⒈M早進行干預治療，以預防腦卒中的發生。ABCD評分系統是目前常用的TIA危險評估工具，其中ABCD2評分能較好地預測短期腦卒中的風險[5]。但ABCD2評分并沒有納入頭顱影像學檢查、頸動脈病變、心臟病等預測TIA后腦卒中風險的重要危險因素，其臨床陽性率以及特異度仍有待提高，愛爾蘭PeterKelly教授發現頭部核磁共振、勁動脈超聲與ABCD2評分標準結合預測TIA后早期腦卒中風險時較ABCD2評分本身更具特異度與準確性，形成了具有更高的臨床應用價值評分標準ABCD3-I評分[6]。近年來，研究表明纖維蛋白原(Fibrinogen,Fib)水平升高是心臟血管疾病再發的獨立危險因素[7]。目前尚缺乏聯合應用ABCD3-I評分法和纖維蛋白原水平預測TIA后腦梗死風險的相關研究。本研究通過對200例TIA患者的臨床資料進行整理分析,探討此法在預測TIA患者腦梗死風險上的臨床價值，旨在更好地對TIA患者進行風險評估和處理，以減少腦梗死發生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年01月-2015 年10月中國人民解放軍第四六三醫院神經內科住院治療的TIA 患者200例作為研究對象，其中男112例、女88例，年齡45～81歲，平均年齡(62.2±12.5)歲。收集患者的一般資料，包括年齡、性別、主訴、現病史、既往史等。排除標準：①年齡<18 歲；②頭顱 CT 或 MRI 檢查有責任病灶；③頭顱 CT 或 MRI 證實為腦出血、腦炎、腫瘤等疾??；④既往有嚴重的心、肺、肝或腎臟功能不全病史。⑤確診為暈厥、局灶性癲癇、梅尼埃病、阿斯綜合征等發作性疾病。入選標準：①腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性腦梗死的短暫性神經功能障礙，無急性腦卒中證據；②頭顱CT或頭顱MRI證實無出血、占位及可以解釋癥狀的定位責任病灶。DWI和MRA檢查在當次TIA發生后1周內完成。所納入的患者均行抽血檢驗、心電圖、心臟彩超、頸動脈超聲，顱腦 CT 血管成像 (CTA)、核磁共振及核磁共振血管成像(MRI+DWI+MRA)。

1.2 方法

1.2.1 分組

ABCD3-I評分總分為0～13分。具體的評分標準為(1)年齡(Age)：≥60歲=1分；<60歲=0分；(2)血壓：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg=1分；收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg=0分;(3)臨床特征(Clinical features)：一側肢體無力=2分，言語障礙但無一側肢體無力=1分，其他=0分；(4)癥狀持續時間(Duration)：≥60 min=2分，10～59 min=1分,，<10 min=0分；(5)糖尿病(Diabetes)：有=1分，無=0分。(6)雙重TIA發作：有=2，無=0；(7)同側頸動脈狹窄(≥50%)：有=2，無=0；(7)MR、DWI高信號：有=2，無=0。依據ABCD3-I 評分，0～3 分為低危組；4～7 分為中危組；8～13 分為高危組。

ABCD3-I評分+纖維蛋白原水平的評分法的具體評分標準為在ABCD3-I評分法基礎上加入纖維蛋白原水平：≥3.5 g/L=1分；<3.5 g/L=0。依據ABCD3-I評分法+纖維蛋白原水平的評分法將TIA患者劃分為低危(0～3分)、中危(4～7分)和高危(8～14分) 3組。為探究不同危險因素與TIA后7 d內繼發腦梗死的關系，根據TIA患者是否發生腦梗死，分為TIA后腦梗死組和TIA后非腦梗死組。

1.2.2 腦梗死的診斷與分組

觀察TIA后7 d內TIA患者發生腦梗死的情況，腦梗死診斷應該符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南制定的診斷標準，且有影像學復查的證據。

1.2.3 統計學處理

采用SPSS21.0統計軟件,兩種評分法的臨床價值比較應用ROC曲線，計量資料用t檢驗，計數資料組間分析用χ2檢驗，相關性分析用Pearson法，所有檢驗均采用雙側檢驗(P<0.05為差異有統計學意義)。

2 結 果

2.1 TIA后7 d內繼發腦梗死情況

共收集200例TIA患者，其中有27例在TIA后7 d內繼發腦梗死。

2.2 不同危險因素與繼發腦梗死的關系

不同危險因素與TIA后7 d內繼發腦梗死的關系見表1。

表1 危險因素與TIA后7 d內繼發腦梗死的關系(例)

2.3 非腦梗死組與腦梗死組的ABCD3-I各評分項目及纖維蛋白原水平的關系

ABCD3-I各評分項目及纖維蛋白原水平與早期繼發腦梗死的關系見表2。

2.4 ABCD3-I評分、 ABCD3-I評分+纖維蛋白原水平檢測與腦梗死發生率的相關性

ABCD3-I評分組：腦梗死發生率在低危組中為3.23%、而中危組中為11.63%、高危組則高達29.27%，并且3組TIA后7 d內腦梗死的發生率比較有明顯差異(P<0.05)(表3)。早期TIA患者繼發腦梗死的概率與ABCD3-I評分之間存在線性相關(r=0.23，P<0.05)。

ABCD3-I +Fib水平評分組：腦梗死發生率在低危組中僅為3.23%、中危組中為9.92%、高危組則高達30.61%，并且3組TIA后7 d內腦梗死的發生率比較有明顯差異(P<0.05)(表4)。早期TIA患者繼發腦梗死的概率與ABCD3-I +Fib評分組之間存在線性相關(r=0.26，P<0.05)。

由表3～4可知，早期TIA患者繼發腦梗死的概率與ABCD3-I評分之間存在線性相關，也與ABCD3-I評分+纖維蛋白原水平之間存在線性相關，且后者的相關系數更高。

表2 評分項目與TIA后7 d內繼發腦梗死的關系(例)

表3 ABCD3-I評分各組TIA患者腦梗死發生率

注：與低危組(0～3分)比較，*P<0.05；與中危組(4～7分)比較，▲P<0.05

表4 ABCD3-I +Fib水平評分各組TIA患者腦梗死發生率

注：與低危組(0～3分)比較，*P<0.05；與中危組(4～7分)比較，▲P<0.05

2.5 應用ABCD3-I評分法和纖維蛋白原水平與單獨應用ABCD3-I評分法的臨床價值比較

ABCD3-I評分法和纖維蛋白原水平與單獨應用ABCD3-I評分法的ROC曲線下面積(95%CI)分別為0.66(0.56～0.77)和0.69 (0.59～0.80)(圖1)。

圖1 ABCD3-I評分組(a)和ABCD3-I評分+纖維蛋白原水平組(b)預測TIA后7 d內腦梗死ROC曲線

3 討 論

TIA是缺血性腦血管病早期重要的表現，原來定義它是由顱內血管病變而引起的一過性、短暫性、局灶性腦或視網膜功能障礙，臨床癥狀一般持續在10～15 min，多在1 h內，不超過24 h，不遺留神經功能缺損癥狀和體征，結構性影像學(CT、MRI)檢查無責任病灶[8]。TIA新定義：腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性腦梗死的短暫性神經功能障礙無急性腦卒中的證據[9]。該定義不強調24 h的時間概念，是否存在組織性損害才是區分TIA與腦梗死的關鍵所在。從本質上來講，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷動態過程的不同階段。本研究結果表明，200例TIA患者中7 d內進展為腦梗死者共27例，占13.5%，說明TIA是需要緊急干預的卒中預警事件，須予以重視。

本研究經單因素分析表明性別在TIA患者的腦梗死與非腦梗死組中差異無統計學意義(P>0.05),這可能與本研究女性對象中絕經婦女人數較多有關，與以往許多研究結果[10-13]不一致。有研究表明女性在絕經后卒中比例顯著增高[14-15]。房顫患者腦梗死組與非腦梗死組比較差異無統計學意義(P>0.05)，與其他研究[21]不一致,可能與本研究房顫患者比例較小有關。ABCD3-I評分標準中年齡≥60歲的TIA患者，腦梗死組和非腦梗死組比較差異無統計學意義(P>0.051)，這可能與本研究對象大多數是老年人有關。收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg與收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg(P>0.05)、臨床癥狀[肢體無力(P=1.000)、語言障礙(P>0.05)、其他(P>0.05)]、持續時間[≥60 min(P>0.05)、10～59 min(P>0.05)]、有糖尿病史這些評分標準中TIA患者腦梗死組與非腦梗死組差異均無統計學意義(P>0.05)，這與某些相關研究不符可能原因主要可能為①TIA患者進展性腦卒中受多重危險因素影響；②可能存在選擇偏倚、混雜偏倚導致了這幾個評分的腦梗死組與非腦梗死組的差異無統計學意義。有雙重TIA、同側頸動脈狹窄(≥50%)、有MR、DWI高信號患者的腦梗死組與非腦梗死組的差異均有統計學意義(P<0.05)，腦梗死發生率明顯增高,與愛爾蘭PeterKelly教授[6]一致。這肯定了基于臨床特征與影像學檢查的評估方法的應用價值。

纖維蛋白原是肝臟合成的血漿蛋白，在凝血酶作用下轉變為纖維單體繼而交聯為纖維蛋白,參與血液凝固。有研究報道當纖維蛋白原水平>3.5 g/L時發生缺血性腦血管病的風險增加,應給予藥物干預[9]。本研究結果表明纖維蛋白原水平>3.5 g/L的患者的腦梗死發生率明顯增高，腦梗死組與非腦梗死組比較差異有統計學意義(P<0.05,表4)，這表明纖維蛋白原水平升高是TIA后早期內發生腦梗死的危險因素。這與其他相關研究一致[16-17]。

本研究結果表明兩種評分法(其ROC曲線下面積均>0.5，圖1)在判斷TIA后早期腦梗死風險方面均有一定臨床價值及預測性,但ABCD3-I評分法和纖維蛋白原水平檢測優于單獨應用ABCD3-I評分法，前者可更好地鑒別高?；颊?以便采取最及時準確的腦梗死預防措施。