無痛腸鏡迷走神經反射致短暫竇性停搏1例

施俊臣 趙圣剛 阮水良

作者單位：314000 浙江省嘉興市第二醫院心電科

患者男性，45歲，因“肩頸疼痛2月”于2016-11-16來本院門診行全面健康體檢?；颊叻裾J心臟病史，發現高血壓1年，服用纈沙坦氨氯地平片（商品名：倍博特）1片/d，降血壓，日常血壓控制在110～125/75～95mmHg。常規心電圖、超聲心動圖、經顱多普勒超聲、無痛胃鏡檢查均無異常。頭顱MRI：雙側額葉點狀缺血灶，部分空泡蝶鞍；左側大腦前動脈A2段局部官腔狹窄。頸椎MRI：頸4～5、6～7椎間盤突出；頸3～6椎體骨質增生。

早上6∶00患者按醫囑口服復方聚已二醇電解質散，8:30患者掛動態記錄盒后，9：30入內窺鏡室行腸鏡檢查，腸鏡檢查前監測心率為80次/min，血壓 120/80mmHg，SaO2為 98%～99%。左側屈臥位，鼻導管給氧（4L/min）同時開放靜脈通道后，靜脈注射利多卡因30mg，舒芬太尼5μg，1min后靜注丙泊酚150mg，患者睫毛反射消失后先行胃鏡檢查，胃鏡結束后根據麻醉程度追加丙泊酚50mg后再行腸鏡檢查。進鏡至橫結腸處，并行腸鏡勾拉動作時突見患者心電監測儀上見心率下降至38次/min，血壓下降至92/60mmHg，SaO2正常?？紤]無痛腸鏡行牽拉操作時導致迷走神經反射，而致心率減慢，遂停止腸鏡操作，立即靜脈推注阿托品針0.5mg，30s后心率回升，2min左右心率升至70次/min，繼續操作至腸鏡檢查結束，心率維持在約75次/min。腸鏡術后7min后患者蘇醒，無明顯不適。

分析動態心電圖發現患者在行腸鏡檢查時心率變化如下：心率最慢時發生在09:49:15，心率18次/min，最長PP間期3.6s。9:00～10:00時段中PP間期≥3.0s發生5次，≥2.0s發生12次，均集中發生在09:48～09:50，詳見圖1。動態心電圖診斷：竇性心律、房性期前收縮、室性期前收縮、短暫竇性停搏（無痛腸鏡腹壁牽張迷走神經發射引起考慮）。

圖1 腸鏡操作時患者的動態心電圖

2 討論

反射性心動過緩和竇性停搏可發生在不同的外科手術及各種醫療檢查操作中，如神經外科、普通腹部外科、腹腔鏡手術，甚至在腸鏡檢查過程中。麻醉藥物、手術刺激和缺氧是其主要的觸發因素[1]。

迷走神經主要走行源于舌咽神經根絲下方，入腦、出顱腔，下行于頸內，并行胸廓上口入胸腔，支配呼吸、消化兩大系統的絕大部分器官。迷走神經是腦神經中行程最長，分布范圍最廣的神經，在腦神經中也是唯一不對稱分布的。迷走神經由內臟運動纖維（副交感纖維）、內臟感覺纖維、軀體運動纖維及軀體感覺纖維組成[2]，分布至硬腦膜、耳廓、咽喉、氣管、心臟等重要器官及結腸左曲以上的消化道。迷走神經為混合型神經，支配心肌、平滑肌和腺體分泌活動，對維持心血管系統和內臟器官正常的生理活動及功能調節至關重要。迷走神經反射主要指在外界因素的刺激下造成迷走神經介導反射，導致心動過緩、內臟小血管擴張及靜脈血液回流心臟減少為主要病理機制的降壓效應，輕則引發血壓下降、心跳減慢，重則心跳驟停，甚至危及生命。在手術及麻醉，甚至某些醫療操作中發生迷走神經發射并非罕見[3]。如能事先預防，或發生迷走神經反射后能準確判斷、正確處理，可以避免反射造成的不良影響；反之，則會造成嚴重后果甚至可導致死亡。

心臟和內臟器官一般都受交感和副交感雙重神經支配，它們的作用互相拮抗。交感神經節后纖維分布至整個心房及心室的心內膜下，興奮時可使竇房結釋放電激動頻率及心肌興奮性提高，收縮力增加，心率加快；迷走神經節后纖維主要分布于竇房結、心房和房室結，興奮時可引起竇房結釋放電激動頻率減低，心肌收縮力減弱，心率減慢[4-6]。

心臟受胸2～5脊髓神經支配，脊髓骶段發出的副交感神經支配乙狀結腸、直腸、膀胱和生殖器官等[4-5]。腸道手術及腸鏡檢查操作均可引起迷走神經應激性增高，可通過直腸-心發射引起冠狀動脈痙攣和心肌缺血，導致心率減慢、血壓下降，甚至心跳驟停。

無痛腸鏡檢查時由于術前禁食、禁水及腸道準備使患者處于一種低血容量狀態，加上麻醉藥物的應用，腸道迷走神經張力增加，直腸部位迷走神經分布豐富，腸鏡操作反復刺激容易使迷走神經應激性增高，患者容易出現迷走神經反射，主要表現為惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、氣喘，面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷，血壓下降，心率減慢，嚴重者還可出現昏厥，抽搐、休克、甚至心跳驟停等一系列癥狀[7]，尤其在老年患者更容易造成嚴重后果。出現迷走神經反射時首先應立即停止操作，放松牽拉與壓迫，首先選用阿托品，如伴有低血壓則可與麻黃堿同用。心跳停止時立即行胸外心臟按壓和氣管內插管行人工呼吸。搶救不及時或方法不對，后果不堪設想。本例通過心電監測能及早發現心率銳減，并及時采用正確的臨床處理，順利完成腸鏡檢查，無其他不良并發癥發生。通過動態心電圖回顧分析考慮短暫竇性停搏為腸鏡操作時迷走神經反射引起，心電圖診斷為短暫竇性停搏（無痛腸鏡腹壁牽張迷走神經發射引起考慮）。隨訪半年，患者無任何不適，建議定期隨訪。