放松訓練對不穩定性心絞痛患者心率變異性的影響

高新培 紀 征 喬麗穎 劉立娟 王兆翔 馬 威 王 斌

(華北理工大學研究生學院，河北 唐山 063000)

心率變異性(HRV)是判斷心臟自主神經活性的重要指標，因機體狀況及晝夜規律性變化使竇性心率發生改變〔1〕。HRV反映交感神經及副交感神經之間的緊張性及平衡性。HRV檢測具有無創、方便、實用等眾多優點，在臨床上應用廣泛。近年研究已證實HRV與多種疾病相關，是一項重要的檢查技術，如用于一般人群健康保健、不同特殊人群健康評估及判斷心血管病的預后〔2〕。研究顯示HRV可以反映心血管疾病患者心臟重構的嚴重程度及心功能的受損程度〔3〕。不穩定性心絞痛(UA)是急性冠狀動脈(冠脈)綜合征的臨床類型之一，其發生機制為在冠脈狹窄的基礎上，斑塊破裂、血栓形成、血小板聚集或冠脈痙攣等因素導致心肌缺血缺氧，直接損傷分布于心肌細胞周圍的自主神經，對化學感受器、機械感受器產生影響，通過心-心反射導致交感神經或(和)副交感神經功能受損，兩者的均衡性受到破壞，使心臟的調節能力受到制約，致使HRV降低。

放松訓練是通過暗示對患者進行呼吸放松訓練，通過訓練可調節機體自主神經的活性，降低交感神經張力，提高副交感神經活性，改善交感神經與副交感神經之間的平衡，以提高HRV。本研究擬分析放松訓練對HRV的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年1月至2017年1月唐山工人醫院心內科收治的UA患者191例，實驗組97例，男52例，女45例，年齡(59.76±8.71)歲；對照組94例，男51例，女43例，年齡(60.11±8.67)歲。均符合國際心臟病學會及世界衛生組織(WHO)臨床診斷要求，并簽署知情同意書。排除：陳舊性心肌梗死病史；最近1 w服用過β受體阻滯劑；合并精神疾病或服用抗精神病藥物；失語、嚴重智能障礙、聽力障礙或其他原因無法進行言語交流者；合并其他短期內可致或已經存在嚴重器官功能不全者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 兩組均給予抗血小板聚集、擴冠、營養心肌、活血化瘀等治療，不給予β受體阻滯劑治療以免影響結果。實驗步驟：①在患者入院第2天與患者進行溝通，告知本實驗目的及過程，征得患者及家屬同意后邀請患者至心內一程控室(房間寬敞明亮，且安靜無人打擾，可避免患者受外界因素干擾)；②行HRV檢測：將電極片貼入相應部位，應用HRV檢測程序檢測，保存數據；③進行放松訓練：提前將腰帶及手表摘掉，可以陪同一位家屬，囑患者仰臥位，選擇最舒服的體位，閉眼，一只手放在胸部，另一只手放在腹部，囑患者做深呼吸動作，先呼氣，感覺肺部有足夠的空間來做后面的深呼吸，然后用鼻子吸氣，保持3 s，心里默數：1、2、3，停頓1 s，再把氣體緩緩呼出，可以在心里默數：1、2、3、4、5，呼氣時一定要把殘留在肺里的氣體呼干凈，同時腦中想象把自己所有的不快、煩惱、壓力都隨著每一次呼氣慢慢呼出，循環20次，全程由研究者引導，觀察患者腹部運動情況，檢查是否符合要求，如有錯誤及時糾正；④再次進行HRV檢測，保存數據；⑤將兩組報告進行統計學分析，比較放松訓練對UA患者HRV的影響。

1.3觀察指標 HRV時域指標：心率平均值(MHRT)；NN間期標準差(SDNN)；相鄰NN間期差值均方根(RMSSD)：代表HRV中快變化成分，與頻域中HF相對應；相鄰NN間期差值超過50 ms所占總NN間期百分比(PNN50)。頻域指標：HRV信號頻域上小于0.40 Hz的能量總和(TP)，HRV信號頻域上0.04～0.15 Hz的能量總和(LF)；HRV信號頻域上0.16～0.40 Hz的能量總和(HF)；計算低頻段與高頻段的能量比(LF/HF)。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組訓練前后HRV時域指標比較 訓練前，兩組時域指標差異無統計學意義(P>0.05)；訓練后，實驗組SDNN、PNN50較訓練前顯著升高(P<0.01)，MHRT顯著降低(P<0.05)，而RMSSD較訓練前升高，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組HRV頻域指標比較 訓練前，兩組頻域指標差異無統計學意義(P>0.05)；訓練后，實驗組TP及HF較訓練前顯著升高，LF/HF顯著降低(P<0.05)，而LF較訓練前降低，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組放松訓練前后HRV時域、頻域比較

與訓練前比較：1)P<0.05，2)P<0.01

3 討 論

隨著經濟水平的快速發展，UA患病率逐年升高。UA是種慢性病，不定時出現心絞痛癥狀，需要長期服用多種藥物，使患者常合并焦慮或抑郁情緒，Norlund等〔4〕指出焦慮或抑郁情緒可能對心血管疾病的治療產生影響。除此之外，抑郁患者常伴有意志活動減退，歐洲學者研究顯示伴有嚴重抑郁情緒的UA患者運動頻率及運動意圖均減少〔5〕，長期缺乏運動會加速動脈硬化的形成及促進UA的惡化，可能進一步加重抑郁焦慮情緒，形成惡性循環。而不良情緒會導致患者自主神經功能受損，交感神經及副交感神經之間的平衡能力降低，從而出現冠脈痙攣，導致心絞痛發作甚至心肌梗死的出現〔6〕。另外，抑郁或焦慮等不良情緒可刺激交感神經興奮，導致其張力增高，刺激兒茶酚胺的分泌，導致心肌細胞電活動的不穩定性增加，出現心律失常，甚至危及患者生命〔7〕。

胡大一等〔8〕指出抑郁或焦慮是心血管疾病的危險因素，可能與不良情緒導致HRV降低、交感神經張力增高、血小板活性增高等因素有關，造成心肌耗氧量增加、心肌毒副作用、血栓形成導致心血管疾病產生。另外，一項薈萃分析顯示抑郁情緒的出現與心臟性猝死、室顫、房顫復發的風險增加有關〔9〕。

放松訓練是通過患者自身的意念、暗示來使機體得到放松，緩解焦慮抑郁情緒，因為放松訓練可以改變自主神經的興奮性，控制體內不隨意內臟器官的活動，使交感神經張力降低，擴張冠脈，緩解痙攣，保證心肌血供，使心率血壓均較訓練前下降。研究顯示，放松訓練具有減少心絞痛發作次數、降低疼痛程度并可降低血脂及血壓等效果〔10〕。放松訓練等心理干預可以提高伴有焦慮或抑郁情緒的冠心病患者HRV及心功能，提高生活質量，改善預后〔11〕。1986年Harati等〔12〕研究發現，有明確自主神經功能紊亂的患者20%出現無痛性心肌梗死，而無自主神經受損的患者，4.2%出現無痛性心肌梗死，表明自主神經受損使心肌梗死的發生風險增加。這可能與自主神經紊亂可使血小板聚集作用增強有關，易形成血栓、斑塊，加重冠狀動脈粥樣硬化的發生與發展〔13〕。近年還發現UA患者HRV降低可能與其炎癥因子增加有關〔14〕。HRV降低是UA心源性死亡的獨立預測因子〔15〕。

HRV分析主要包括24 h的長時程分析和5 min的短時程分析，大部分研究使用前者，雖然記錄患者心率變化比較全面，但具有耗時、周期長、依從性差等缺點。本研究采用的是5 min短時程HRV檢測，具有方便、快捷、依從性好等優點，本研究需要進行放松訓練后立即再次進行HRV檢測，這是24 h動態心電圖做不到的，即使記錄時間較24 h短，但是仍能反映患者副交感神經與交感神經的活性。短時程HRV分析測定的結果與長時程分析具有相同的結論，說明短時程分析同樣可靠〔16〕。

SDNN反映交感神經和副交感神經總體活性的變化，是反映整體HRV最直觀的指標。PNN50是主要反映副交感神經的活性指標。MHRT表示心率的平均值。本研究顯示經過放松訓練可以使UA患者HRV升高，副交感神經活性增強，使心率降低。已有研究證實SDNN、RMSSD、PNN50、HF與冠脈的嚴重程度呈負相關〔17〕，即冠脈病變越嚴重，HRV越低，且HRV可預測患者冠脈病變的嚴重程度〔18〕。UA患者冠脈常合并不同程度的狹窄，合并HRV降低使UA患者出現惡性心律失常等不良事件，而放松訓練使UA患者HRV升高，心率降低，心肌耗氧量降低，提高心臟應對不同事件的應變能力，能夠改善患者長期預后。

Sloan等〔19〕指出HRV主要反映交感神經及迷走神經的平衡狀態，LF反映交感神經興奮性，HF主要反映與呼吸相關的心率變化，單獨受心臟副交感神經支配，而心臟的交感與迷走神經平衡性由LF/HF的比值表示。本研究結果提示放松訓練后心率變異的總功率范圍增大，HRV升高，副交感神經活性提高，交感神經與副交感神經之間的平衡性得到改善，這對UA患者的預后是一個保護性因素。LF反映壓力感受器系統的影響，受交感神經及副交感神經共同支配，但以交感神經為主。本研究結果顯示放松訓練不能使UA患者交感神經活性得到明顯改變，具體原因可能為本研究樣本量相對較少，且為單中心研究。未來將會增大樣本量、多中心以進一步研究。

另外，若在心內科病房設立一個單獨的心理治療室，在安靜的環境里對UA患者常規進行放松訓練，住院期間每日1次，并教會患者放松訓練的步驟、技巧，囑其出院后堅持規律進行放松訓練，可以幫助患者提高用藥及復診的依從性，緩解緊張情緒，提高治療疾病自信心，對患者的預后及生活質量提供幫助?？傊?，放松訓練可以提高UA患者HRV，增強副交感神經活性，降低交感神經張力，改善交感神經及副交感神經之間的平衡。