江蘇三縣(市)民辦養老機構運營的困境與突破

孫昊欣

(河海大學公共管理學院，江蘇 南京 211100)

機構養老的長足發展還面臨著很多困難和問題〔1〕。江蘇省是我國的人口大省，老齡化程度居于全國前列，但由于蘇南、蘇中及蘇北區域間經濟社會發展不均衡，本文選取蘇南江陰市、蘇中如皋市、蘇北睢寧縣作為調查地區。學界主要從以下幾個方面開展對民辦養老機構的研究：一是選取典型個案來探討該機構的發展前景、機遇與挑戰〔2，3〕；以某市、區為例，從養老機構的現狀、困境或存在的問題切入，提出對策建議〔4，5〕；也有學者基于某一視角來深度剖析民辦養老機構的發展狀況〔6，7〕；通過研究國外先進的機構管理模式，提出對我國養老機構的思考與啟示〔8，9〕。這些視角為進一步深入研究民辦養老機構奠定了基礎，但仍然有一定的片面性。本文深入剖析當前江蘇省內不同地區民辦養老機構發展失衡的現狀及其面臨的困境，并提出相應的破解策略。

1 民辦養老機構發展現狀

1.1機構數量及入住情況 2014年三縣市的養老機構數量與入住情況，江陰市僅有5家民辦養老機構，但床位數量高達2 770張，民辦養老機構呈現規?；陌l展趨勢，平均入住率為49.9%，每千名老人擁有床位數38張。如皋市民辦養老機構數量較多，7家，但總床位數僅1 774張，占全市養老機構床位總數的19.34%，民辦養老機構入住率為57.3%，每千名老人擁有床位數28.18張。睢寧縣民辦養老機構雖然有7個，但機構床位數量僅350張，民辦養老機構入住率占75.8%，每千名老人擁有床位數22.08張。

1.2服務對象及服務內容 目前養老機構主要分為護理型和非護理型兩種類型，為此我們在三縣市分別選取江陰市某護理型養老機構A，如皋市某護理型養老機構B，睢寧縣某非護理型養老機構C進行調查，其服務對象與服務內容也有所區別：A機構對于自理老人、半護理老人、全護理老人有明確區分。其中半護理老人被分為一級、二級；全護理老人也被分為四個級別。對半、全護理老人而言，除了享有與自理老人同樣的服務外，還增加了對應的護理項目。主要服務內容除了提供基本生活照護還定期舉辦老年旅游活動、開設老年大學課題，組織義工隊伍服務，提供精神慰藉與心理咨詢等服務。B機構的服務對象主要集中于需要長期康復護理的老人，且大部分完全或部分喪失生活自理能力。該機構不僅可以提供專業的醫療護理服務，包括康復治療、功能鍛煉及其他醫療護理服務，還定期開展健康知識講座及文化娛樂活動。C機構規模較小，且服務對象大部分為自理老人。機構內無醫療服務，以日常照料為主。

1.3硬件設施與人才隊伍 在硬件設施方面，江陰市與如皋市的民辦養老機構規模相對較大，配備比較齊全，機構的建筑設計標準比較規范，常用的醫療設施比較完善，通常都會配備緊急呼叫器。而睢寧縣民辦養老機構規模普遍較小，設施簡陋，除配備有電扇、電視機等生活必需品之外，其他設施配備情況則不盡人意。

在人才隊伍方面，選取三地有代表性的民辦養老機構作為樣本，見表1。

表1 三縣市A、B、C機構工作人員情況〔10〕

三地護工年齡普遍集中在50歲左右，且文化水平不高，平均工資約為1 800元，其中只有如皋B機構為護工繳納了五險一金。江陰A機構規模大，護工人數較多，但是護工的持證上崗率卻不太理想，且護工人數與老人配比率較低；如皋B機構目前入住率較低，護工的數量比較充足，且護工的持證上崗率較高；睢寧C機構規模較小，護理人員和管理人員并沒有嚴格的區分，往往一人身兼多職，且年齡結構趨于年輕化。

1.4收費標準 在收費方面，江陰市和如皋市的大部分民辦機構都有統一的收費標準，一般是床位費、服務費和伙食費三項合計，另根據房間設置增加相應費用。多數民辦養老機構在老人入住前都會對其進行專業的護理等級評審，并根據相應的護理等級制定收費標準。而睢寧縣的民辦養老機構在核定費用時，并沒有統一的標準，費用依據也較模糊。據調查〔10〕統計，普遍收費在600～1 200元，都是根據老人自理情況并與老人家屬商議后決定。江陰A機構：自理1 500元、半護理一/二(級)1 800/1 650元、全護理一/二/三(級)2 700/2 400/2 100元；如皋B機構：半自理1 560元、不能自理2 460元、特殊護理3 360元。

2 民辦養老機構運營的困境

2.1存在不同程度的政策阻礙 由于三縣市民辦養老機構發展水平不盡相同，其對相關政策的需求存在較大差異。江陰市老齡產業發展迅速，民辦養老機構多元化發展，但沒有切實可行的配套政策。一方面政府缺乏相關規范、制度建設滯后；另一方面政府制定的各種優惠政策的有效性和適用范圍仍較模糊，如財政補償、運營資金補貼，定價標準和服務評估等方面仍不夠完善。在對相關機構負責人的訪談中了解到，土地由于是政府劃撥無權抵押貸款導致后續投入不足，且在行政事業性收費和公用事業收費方面減免力度不足。對皋市、睢寧縣的調查發現相關政策難以落實，如皋市某機構已建成一年多，但在稅收減免、床位補貼等方面均未落實。且優惠政策在落實過程中也存在程序復雜、門檻高、政府部門辦事效率低下等弊端。

2.2存在不同程度的資金壓力 民辦養老機構普遍存在資金短缺與后續投入不足的情況。江陰市某機構負責人表示，民辦養老機構前期投入很大，后期資金回籠較慢，尤其是銀行不愿貸款，“民辦非企業”性質使其無權以資產抵押貸款，運營資金主要依靠收取入住費用及部分醫藥利潤，致使存在融資難等困境。當前國家大力呼吁建設醫養結合型養老機構。江蘇省政府2015年《政府工作報告》提到，鼓勵和引導社會力量興辦或運營養老服務產業，推動醫養融合。要取得醫療資質，一般民辦養老機構難以承受。由于多數民辦養老機構規模較小且分散經營，很難形成規模效益，無形中增加了運營成本〔2〕。如皋市和睢寧縣的部分民辦養老機構由于自身發展規模小，基礎設施落后，不符合優惠補貼規定，導致優惠政策難以落實、運營資金短缺。睢寧縣某機構由于消防等硬件設施上不達標而無法登記，所以并未享受稅費減免，床位補貼等。類似這些游離于監管之外卻又處境困難的民辦養老機構在蘇北地區有很多，帶來了管理上的諸多問題。

2.3機構發展水平參差不齊 經濟社會發展與養老機構的發展水平具有很強的相關性〔11〕。經濟社會發展的不平衡，導致民辦養老機構的發展存在較大差異。江陰市民辦養老機構發展水平較高，但發展過程中也暴露弊端。以某機構為例，其屬于民辦非企，機構主要分為養老公寓和托老部兩部分。迫于生存壓力，該機構不得不想方設法盈利而偏離政策規定。養老公寓出售的收入和護理院的醫藥收入是機構重要的利潤來源，所以機構管理者主要把精力放在盈利較多的養老公寓和護理院上，由此可能帶來過度醫療等負面影響，損害老年人的權益。如皋市大部分民辦養老機構配套較不完善，缺乏專業指導，加上老年人經濟收入較低，消費觀念保守，對機構養老的需求有限，所以機構在發展過程中受到較大的阻礙。睢寧縣民辦養老機構創辦人以普通民眾居多，文化程度較低，創辦者、管理者和經營者三合一，缺乏專業化管理，運營相對困難。以某機構為例，該民辦養老機構規模小、床位少，盈利能力弱，導致管理者不得不壓縮成本。在服務內容和設施方面，僅能滿足最基本的生活需要，機構發展陷入低質量-低價格-低入住率的惡性循環。

2.4專業人才存在不同程度的缺乏 專業人才的匱乏表現在兩個方面：①管理人才有限；②護工人才緊缺。如皋、睢寧多數民辦養老機構發展規模小人，管理人員沒有管理方面的經驗，文化程度不高，且大多數身兼多職。在運營過程中，管理者的決策水平有限往往導致機構管理混亂，辦事沒有規章計劃，嚴重阻礙了機構的發展。護工人員短缺是三地的普遍現象，養老機構的護工多為下崗職工或者進城務工人員，文化水平較低，男女比例失調。在訪談中了解到，護工的工作內容繁雜且地位較低，部分老人對護工態度差，缺乏尊重。且目前護工的工資水平整體偏低，雖然國家對取得上崗證的護工進行一次性的獎勵，但缺乏長期的工資增長機制。此外，部分護工對獎勵工資并不知情，護工補貼不到位的情況時有發生。

3 存在困境的原因分析

3.1經濟社會發展水平差異大，政府扶持力度不夠 江蘇省三地區經濟社會發展水平有較大差異，地區發展不平衡，導致社會養老服務體系建設的過程中，資源分配不均衡。由于當前出臺的配套政策不夠完善，再加上政府對三地區的養老事業支持傾斜程度不夠，造成了三地區養老服務的發展受到了不同程度的阻礙。民辦養老機構屬于自負盈虧，現有政策的碎片化、資金支持力度不足、評估機制不健全使得其在運營過程中困難重重。政府對民辦養老機構的扶持力度不夠、門檻較高、手續繁瑣。按照江蘇省現行規定，只有達到50張床位以上才給予補貼。所以，大量的弱勢化主體創辦并經營的機構被排除在政策扶持之外。這些弱勢化主體創辦并經營的機構由于得不到政府資金的支持，又沒有能力改善設施，因此造成弱者更弱的局面〔12〕。其次，政府對護理人員的工資扶持力度較小，缺乏長效的護工管理機制。

3.2缺乏行業標準化管理，機構專業水平不足 民辦養老機構在運營的過程中缺乏統一的行業標準，使得在運營過程中極易陷入服務質量低、法律糾紛、缺乏標準化、制度化的困境。民辦養老機構在各地區主要受民政部門和老齡委雙重管理，缺乏獨立的行業組織來對其進行監管，政府職能的交叉，行政管理制度不規范，也造成民辦養老機構運營的混亂〔13〕。其次，行業標準和行業規范極度空缺，使得民辦養老機構在服務內容、服務質量、護理人員的管理制度等方面都缺乏指導性文件。民辦養老機構還在發展初級，機構管理的經驗不足。許多民辦養老機構的創辦者在日常管理中往往身兼數職，既是管理者又是護工，這就意味著他們自己代替員工，用更長的勞動時間來壓縮機構的人工成本，以維持目前機構的運營〔12〕。服務不規范、專業化程度低是民辦養老機構的普遍現象。由于養老行業不受社會青睞，政府缺乏人才培養機制，專業護理人員極度緊缺也嚴重影響了民辦養老機構的服務質量。

3.3機構養老功能定位不準，老人支付能力有限 在對部分地區養老服務的調查中均發現公辦養老機構存在著越權越位的現象，各地政府應進一步明確公辦養老機構職能定位，充分發揮其托底作用。有效引導社會力量參與養老服務行業，給民辦養老機構予以活力和發展空間。其次，民辦養老機構的定位也亟需改善。目前，蘇中蘇北地區的大多數養老機構還是以日常照料為主，缺乏醫療護理和精神慰藉方面的服務，一方面確實沒有滿足老人多樣化的需求，但據調查和相關資料分析得出，蘇中和蘇北老人對養老服務支付能力有限，這也迫使他們尋求低價格的服務，從而導致養老服務市場競爭向低價格市場偏移，甚至出現在價格方面的“探底競爭”〔14〕，所以具備醫療護理的養老機構的入住率卻并不理想。在民辦養老機構的收費方面，護理型養老機構的收費普遍要高出非護理型機構一倍左右。護理型民辦養老機構對于農村居民來說基本難以承受，對于城市居民來說則更受歡迎。而非護理型民辦養老機構收費較低，在農村地區接受度較高。見表2。

表2 2013年度城鎮和農村居民人均可支配收入和民辦養老機構收費標準(元/月)〔10〕

3.4機構缺乏監督和評估，服務質量評價缺失 民辦養老機構準入標準評估模糊、運營過程監督缺失，后評估機制尚未形成直接影響了民辦養老機構的服務質量，最終導致機構的入住率降低及老人的生活質量下降。在對三地的調查中發現，各地已有的評價標準不一，評價主體缺乏獨立性，且缺乏評價指標的動態調整機制。當前，養老服務行業過多地強調以政府為主體，社會化和市場化發展仍受到阻礙，第三方評估處于初創探索階段。另一方面，社會組織評估機構的公信力不足，評估的過程及結果不夠透明、公開。

4 民辦養老機構運營困境的突破策略

4.1提供多元化政策支持 政府應該建立多元化的政策支持。蘇南地區在財政補償制度、運營資金補貼，定價標準和服務評估等方面給予更多的幫助和引導。各機構也應及時與相關部門反饋當前運營過程中遇到的阻礙，發揮主觀能動性，不斷創新民辦養老機構發展思路。蘇中、蘇北地區在優惠政策落實的過程中更應進一步簡化審批手續，提高行政部門辦事效率。只有政策得到有效落實，養老機構才能在運營過程中減少阻力，促進機構良性發展。另外，對于部分運營困難的小型民辦養老機構應在稅收減免、資金籌集等環節給予進一步優惠，降低準入門檻。

4.2確保資金的有效投入 現行省級專項資金管理辦法里雖已確立對養老機構的專項資金補助考核標準，但將公辦和社會辦養老服務機構混為一談，仍不能有效地確保資金對民辦養老機構的投入。建議應明確社會辦和公辦的資金投入比重，并適當的往民辦養老機構傾斜。具體來說，可以依據蘇南、蘇中、蘇北三地的民辦養老機構的床位數、入住老人數，適當考慮經濟社會發展水平的影響，建立對床位補貼和運營補貼的自然增長機制。各級財政、民政部門要定期、不定期地對資金投入使用情況進行專項檢查，確保資金的合理分配及有效利用，并主動向社會公開，接受監督。

4.3加強人才培養 政府應該積極制定護工工資增長機制，進一步提高護工的工資待遇。建議蘇南、蘇中地區應提高當前護工工資標準，政府配合民辦養老機構解決職工“五險一金”繳費問題，這樣才能從根本上減少護理人員的流失。在人才培養方面，護工上崗證培訓應與實際需要相結合，并增加對實際操作能力的考察。在提高護工數量的同時，也應注重對護工素質的要求。相關部門和機構也不能闖入只追求數量而不重視質量的誤區。各大、中專院校也應積極培養護理相關專業的學生，并引導他們進入養老服務行業。

4.4重視服務質量 蘇南地區民辦養老機構應激發企業自身的活力，在良好的市場氛圍下良性競爭，進一步提高自身的服務能力和服務水平，創新服務模式，注重特色和個性化服務。另一方面，政府應該積極引導中小型的民辦養老機構外部整合，建設養老、康復、醫療為一體的綜合養老服務機構。蘇中、蘇北地區民辦養老機構更應著重增加服務項目和內容，注重提高服務水平和質量。政府應該積極引導中小型機構合并，加強市場監管，取締不合規范的機構，改善機構入住環境，切實提高民辦養老機構的入住率。針對部分民辦養老機構不登記的問題，建議民政等有關部門盡快對未登記的民辦養老機構進行全面檢查和整頓。各地區民政部門都應重視服務質量評估環節，加強市場監督管理，引導民辦養老機構良性運營。

4.5規范市場合理定價 蘇南地區已經有比較系統的收費標準，各項明細都實行明碼標價。相關部門應該根據多項指標進行核準，進一步規范民辦養老機構的收費。蘇中、蘇北地區的民辦養老機構自身應實行明碼標價，公開透明，接受監督；另一方面，各地政府應做好市場監管工作，竭力消除亂收費現象，使機構循序健康運營。各地區物價局應根據當地的人均收入水平，引導民辦養老機構更合理地制定收費標準。

本文為改善民辦養老機構運營的困境，提出如下建議：①提供多元化政策，蘇南地區應創新民辦養老機構的發展思路，蘇中、蘇北地區應確?，F有政策的落實。②確保資金的有效利用，資金投入比重適當傾斜，合理分配資金的使用范圍，并接受監督。③加強人才培養，提高工資待遇，進而吸引高質量人才投身養老服務行業。④重視服務質量，尤其是蘇中、蘇北地區應加強市場監管，改善機構入住環境，提高服務水平。