腦損傷患者家庭功能、心理韌性與急性應激障礙

成 杰 劉萍萍 董立煥 王云龍 劉艷豐 王衛亮 張愛麗

(華北理工大學附屬醫院神經外科，河北 唐山 063000)

腦損傷患者出現急性應激障礙(ASD)若得不到及時治療將發展為慢性創傷后應激障礙(PTSD)，最終影響身體康復〔1〕。家庭是人們工作后休息放松、充電的主場地，家庭成員從中獲取充足的物質和精神，心理得到放松〔2〕。家庭功能的好壞直接影響個體的精神心理健康。研究證實良好的社會家庭支持有助于緩解機體面對具有死亡威脅事件后的急性應激反應〔3，4〕。雖然近年來關于ASD的研究較多但多報道在地震、交通事故等突發性創傷后，有關腦損傷患者ASD的研究報道甚少。本研究旨在探討腦損傷患者發生ASD的現狀及心理韌性、家庭功能和腦部病灶特征對其影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取華北理工大學附屬醫院2016年5～11月神經內科和神經外科腦損傷住院的患者349人，年齡平均(62.0±9.03)歲，其中缺血性腦卒中196人，出血性腦卒中88人，腦外傷65人。納入標準：①住院時間為2～28 d；②年齡≥18周歲；③患者意識清楚，能夠獨立或通過研究者幫助完成問卷調查；④符合腦外傷或腦卒中診斷標準，均經CT或磁共振成像(MRI)證實；⑤知情同意。排除標準：①急性創傷導致中樞神經系統障礙、長期/間歇昏迷或精神異常者；②治療期間出現其他嚴重的應激事件；③過往或現有精神疾病癥狀者；④不能正常溝通者。

1.2方法 由經過培訓的調查員對符合入選標準的住院患者進行問卷調查，并由精神科醫師對患者進行ASD診斷。①一般情況調查表：內容包括年齡、性別、居住地、文化程度、婚姻狀況、性格、患病情況等內容。②斯坦福急性應激反應問卷(SASRQ)〔5，6〕：包含30個關于ASD 癥狀的條目，分為分離癥狀、創傷事件再體驗、對創傷事件的回避、4個維度。計分方法：每個條目均按照0～5分6級評分。0分=沒有體驗，5分=總是體驗，總分范圍為0～150分，分數越低代表ASD癥狀越輕。各條目分數總分可以反映ASD的嚴重程度，≥40分且<57分提示有中度ASD，≥57分提示有重度ASD。另外一種評定方法是計算陽性癥狀個數，每一個條目單獨得分≥3分表示有陽性癥狀，診斷標準為：具備至少3個分離性癥狀、1個創傷事件再體驗癥狀、1個回避癥狀和1個焦慮和警覺性增高〔5，6〕。③心理彈性量表(CD-RISC)〔7〕：共25項，包括堅韌維度、力量維度和樂觀維度3個維度，每個條目0～4分，總分100分，得分越高說明心理彈性水平越高〔7〕。④家庭關懷度指數〔8,9〕：采用家庭功能評估(APGAR)，該量表有5個條目，包括家庭適應度、合作度、成長度、情感度、親密度5個角度，全面評測個體的家庭功能〔8,9〕。計分方法：2分即“經?！?，1分即“有時”，0分即“幾乎從不”，總分0～3分為家庭功能嚴重障礙，4～6分為家庭功能中度障礙，7～10分家庭功能良好。

1.3統計分析 采用SPSS22.0軟件進行描述性統計、χ2檢驗、Spearman等級相關分析、多元線性逐步回歸分析。

2 結 果

2.1腦損傷患者發生ASD的現狀 SASRQ總分8～39分160人(48.0%)，40～56分85人(23.4%)，57～150分104人(28.6%)。根據單個條目≥3分為陽性篩查，有分離癥狀179例(51.29%)，有再體驗癥狀184例(52.72%)，有回避癥狀179例(51.29%)，有警覺性增高癥狀195例(55.87%)。

2.2影響腦損傷SASRQ的單因素分析 居住地在城市、年齡≥60歲、小學及以下文化程度、無配偶、偏癱、有吞咽功能障礙、有基底節病變的患者SASRQ總分和各維度得分較高(P<0.05)，見表1。

表1 不同社會人口學特征的腦損傷患者SASRQ得分分)

2.3腦損傷患者SASRQ與家庭功能、心理韌性、住院天數、煩擾程度、糟糕天數的相關性 SASRQ總分與心理韌性、家庭功能呈負相關(P<0.01)；與煩擾程度、糟糕天數均呈正相關(P<0.01)；與住院天數無顯著相關性(P>0.05)，見表2。

表2 SASRQ與各變量相關分析(r值)

1)P<0.01

2.4影響腦損傷患者SASRQ的多元線性逐步回歸分析 以SASRQ總分作為因變量，以單因素分析有意義的變量為自變量，家庭功能、心理韌性、煩擾程度、糟糕天數以實際值進入，按照α=0.05入，α=0.10出的標準，采用逐步回歸法進行多元線性回歸分析。結果顯示，是否偏癱、家庭功能、心理韌性、煩擾程度、糟糕天數最終進入回歸方程，見表3。

表3 影響腦損傷患者SASRQ總分的多元線性逐步回歸分析(n=349)

3 討 論

本研究結果表明：腦損傷患者存在嚴重的ASD。Warren等〔10〕報道創傷性腦損傷患者創傷后6個月PTSD發生率為26%，Jubinville等〔11〕報道產婦ASD患病率為28%，Israelski等〔12〕報道獲得性免疫缺陷綜合征感染者ASD檢出率為43%，郝習君等〔3〕報道急性心肌梗死患者ASD發生率為30.8%，宋瓊等〔13〕報道創傷性骨折患者ASD發生率為26.8%。本研究腦損傷患者ASD發生率均高于以上研究，表明腦損傷是發生ASD的高發人群，因此在臨床治療和護理工作中，不但要關注患者的身體康復，更要注重患者的心理健康，防止ASD發生。腦損傷患者PTSD發生率仍高于其他疾病〔14～16〕，表明腦損傷患者不僅易發生ASD，也容易發生PTSD，這可能與腦損傷導致大腦杏仁核和額中回腦區結構完整性下降有關，患者的情感和記憶等腦功能紊亂，更容易導致ASD和PTSD發生〔17〕。

本研究顯示偏癱是影響SASRQ的影響因素，這可能是因為腦損傷后患者因肢體癱瘓而導致生活不能自理，自我價值感受挫折，自尊心受到傷害，害怕成為家人的負擔而產生消極頹廢的心理，進而導致ASD產生，而患者產生ASD后亦可因對疾病的消極情緒失去治療的信心，抵制治療而加重已經存在的生理疾病，如此惡性循環，加重了ASD，從而導致腦損傷ASD發生率高于其他疾病。

本研究發現腦損傷患者心理韌性與SASRQ 總分呈負相關，這與李瑞玲〔18〕、侯方高〔19〕、趙陽等〔20〕研究結果相似，腦損傷患者心理韌性水平越高，ASD癥狀反應越輕，這提示由于心理韌性水平較低的人群情緒不穩定，負性情緒較多，當遭遇威脅生命的應激事件時，不能冷靜理性地處理，心理韌性的堅韌度低，發生ASD的可能性較大。本文結果顯示，家庭功能與SASRQ總分及各癥狀評分呈顯著負相關，與孫田甜〔21〕研究結果一致，提示家庭功能差，發生ASD的可能性越高。這可能與患者家庭關懷較少，家屬給予精神、經濟、物質的支持和營養及生理上等多方位的照顧較少，患者不能得到及時的安慰和滿足，感受不到家庭的溫暖，不良情緒得不到釋放和疏導，從而導致患者表現出較明顯的ASD癥狀。

本文結果顯示，腦損傷患者煩擾程度越重，糟糕天數越長的患者其急性應激反應越嚴重，與陳長香等〔22〕研究結果一致。煩擾程度重、糟糕天數長提示患者疾病不易治愈，患者身心遭受著疾病折磨，身體痛苦且心理負擔重，反復體驗各種抽血化驗、檢查和各種并發癥，且在醫院目睹各種搶救、穿刺等場面，患者易出現恐懼消極心理，從而導致ASD發生。

綜上，腦損傷患者發生ASD的可能性較高，因此，醫務人員不僅要關注患者身體功能的恢復，還要注重其心理康復。尤其是對心理韌性水平低、家庭功能差、偏癱的患者，應給予恰當的干預，挖掘他們面臨急性應激時的可利用資源，提升自身內部的抗壓能力，指導患者合理應用家庭和外部的支持和保護，減少負性情緒體驗，以降低ASD發生率，并預防其轉化為PTSD，使患者更好地回歸社會，促進其身心健康。