從肝論治反流性食管炎的研究進展

于磊 楊明會

胃食管反流指過多的胃、十二指腸內容物反流入食管引起的燒心等癥狀，并可以導致出現食管炎和咽、喉、氣道這些食管之外的組織損傷，而且20%～40%的胃食管反流病患者內鏡下可見食管黏膜糜爛或潰瘍等炎癥改變，這被稱為反流性食管炎。內鏡是診斷反流性食管炎最準確的方法，并且能夠準確判斷反流性食管炎的嚴重程度及并發癥，結合活檢可與其他因素引起的食管炎相鑒別。目前的治療方式主要是采用H2受體拮抗劑、胃腸動力藥、質子泵抑制劑(PPI)、抗酸藥[1]。其中PPI類使用最為廣泛。PPI類藥物一般用于反流性食管炎的維持治療，但其不良反應也引起人們關注。不良反應包括胃腸道反應、肝功能、神經系統、腎臟和血液系統，而且停藥之后酸反跳(可以再次誘發酸相關癥狀的出現)[2-3]。在中醫理論中，雖不存在反流性食管炎這一病名，但可在整體觀念的指導下針對其癥狀進行辨證論治，而且歷經數千年的醫療實踐，中醫學在利用中藥治療此類疾病方面有豐富的經驗，取得良好的臨床療效，現將本病的中醫診療狀況做如下綜述。

1 中醫病因病機

本病病位主要在食道，累及口腔、胃腑，常因飲食失節、情志不暢、勞逸不適，損傷脾胃[4]?！短庩柮髡摗吩疲骸疤?、陽明為表里，脾胃脈也……陽道實，陰道虛。故犯賊風虛邪者陽受之，食飲不節，起居不時者陰受之?！逼⑽高\化離不開肝氣疏泄，情志不舒日久則肝氣郁結，肝郁日久則可化熱，表現為反酸，呃逆等癥狀，《臨證備要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”。綜上所述，本病病機為脾胃升降失常，氣機不利。本病的病因病機可歸納為飲食不節、情志失常、后天失養、久病體虛所致氣機升降失常，肝失疏泄。

2 中醫藥治療

本病多屬本虛標實。本虛為氣虛、氣陰兩虛，標實為痰、熱、氣、瘀互結，脾胃升降正常情況為“清陽出上竅，濁陰出下竅”，葉天士在《臨證指南醫案》中提到“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃升降失和故生此病，因此本病的治療原則以“益氣和胃降逆，疏肝健脾固賁”為主。臨床上也大多從肝論治為主，根據各醫家臨證經驗辨證治療，按照證型的不同，概述如下。

2.1 肝胃郁熱證 肝胃郁熱證辨證反酸燒心；胸痛連及兩脅。次癥：胃脘灼痛、嘈雜；口干口苦；大便不爽；舌紅苔黃；脈弦數。陳衛東[5]將96例反流性食管炎肝胃郁熱證患者隨機分為治療組50例和對照組46例。治療組給予中藥蠲逆飲，對照組給予西藥埃索美拉唑鎂腸溶片。治療8周后觀察并比較兩組中醫證候療效、胃鏡療效及6個月內復發情況。結果：治療組中醫證候療效、胃鏡療效與對照組比較，差異無統計學意義。治療組6個月內復發率為19.15%(9/47)，明顯低于對照組的39.02%(16/41)。郭鳳翔[6]采用半夏瀉心湯加味治療肝胃郁熱型反流性食管炎，設置治療組和對照組各40例，治療組給與半夏瀉心湯加味，對照組給與雷貝拉唑、莫沙必利常規治療，治療1個療程后，治療組有效率85%明顯高于對照組47.5%，內鏡下的顯效率治療組75%高于對照組的37.5%?？敌缕娴萚7]通過半夏瀉心湯加味治療反流性食管炎肝胃郁熱癥，通過設置治療組和對照組各31例，治療組給予半夏瀉心湯加味，對照組給予西藥常規治療，治療1個療程后，胃鏡療效比較中，中藥組的痊愈率高于對照組，中醫癥候比較中藥組的總有效率高于對照組。金紅艷[8]報道肝胃郁熱型反流性食道炎患者71例，將全部病例隨機分為治療組和對照組，治療組給予中藥煎劑丹梔逍遙散加減聯合西沙必利治療；對照組給予西沙必利治療，8周為1個療程。2個療程治療結束后，觀察患者癥狀變化及復查胃鏡情況。結果：治療組35例患者中痊愈7例，顯效19例，改善7例，總有效率達74.29%；對照組36例患者中痊愈4例，顯效12例，改善15例，總有效率達44.44%。張紅[9]報道90例肝胃郁熱型反流性食管炎患者分為觀察組和對照組各45例，觀察組給予中醫和中平逆方治療，對照組給予西藥治療，治療1個療程(8周)后治療組的臨床癥狀療效和肝胃郁熱癥候療效分別為97.8%(44例)和95.6%(43例)；對照組的臨床癥狀療效和肝胃郁熱癥候療效分別為75.6%(34例)和77.8%(35例)。葉璐等[10]將60例肝胃郁熱型反流性食管炎患者隨機分為治療組與對照組，每組30例。對照組予奧美拉唑膠囊，治療組予中藥平逆方。兩組療程均為8周，結果：治療組中醫證候、內鏡總有效率均為93.33%，對照組分別為86.67%和90.00%，治療組中醫證候及內鏡療效均優于對照組。治療后中醫證候積分均明顯減少，治療組、對照組的復發率分別為7.14%和73.08%，中藥復發率低。鄧素萍等[11]將60例肝胃郁熱型反流性食管炎患者隨機分為兩組，治療組30例內服小柴胡湯加減，對照組30例口服奧美拉唑膠囊。結果：治療組反流性疾病問卷(RDQ)總積分與本組治療前及對照組治療后比較，差異均有統計學意義；治療組和對照組中醫證候療效總有效率分別為86.67%和60.00%。趙艷等[12]將120例肝胃郁熱型患者隨機分為治療組60例予旋覆代赭湯加味治療，對照組60例予奧美拉唑鎂腸溶片治療，治療8周，治療組中醫證候療效、胃鏡療效均優于對照組，兩組治療后癥狀積分均較本組治療前降低，且治療組治療后燒心、胸痛癥狀積分低于對照組，兩組治療后血清MTL水平均較本組治療前升高，且治療組血清MTL水平高于對照組。

2.2 肝胃不和證 現代醫家多認為肝胃不和是反流性食管炎的基本病機之一，因此從此方面治療者頗多。鄭欣[13]以肝胃不和型反流性食管炎患者60例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，對照組主要采用常規西藥治療。結果：總有效率對照組和觀察組分別為70.0%和90.0%，復發率對照組和觀察組分別為26.67%和10.0%。楊鐘堡[14]將反流性食管炎患者隨機分為對照組和中醫方劑組各45例，對照組給予常規西藥治療，中醫方劑組給予柴胡疏肝散合黃連清膽湯加減治療。結果：中醫方劑組臨床療效顯著高于對照組，上腹部脹悶、噯氣、燒心感改善率均顯著高于對照組，復發率顯著低于對照組。溫慶華等[15]將反流性食管炎患者隨機分為觀察組和對照組各45例，對照組給予常規西藥治療。結果：觀察組治療總有效率97.7%高于對照組79.1%，觀察組中醫癥候積分顯著低于對照組。張道偉等[16]將70例肝胃不和型反流性食管炎患者隨機分為觀察組和對照組各35例，對照組予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊和多潘立酮治療，觀察組給予和胃飲治療，治療4周。結果：總有效率觀察組94.3%，對照組77.1%。申澤忠[17]將肝胃不和型反流性食管炎患者分為中藥組和西藥組各38例，西藥組予奧美拉唑和枸櫞酸莫沙必利治療，中藥組給予加味四逆溫膽湯治療，治療4周。結果：中藥組臨床癥狀緩解率92.11%，內鏡下治療有效率86.84%，高于西藥組的71.05%和63.16%，復發率中藥組18.42%低于西藥組的42.11%。李奕升等[18]將90例患者隨機分為觀察組和對照組，每組45例。對照組予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊和多潘立酮片，觀察組在對照組治療基礎上給予加味左金丸治療，連用4周。臨床療效比較，觀察組總有效率為95.5%(43/45)，對照組為93.3%(42/45)，觀察組顯效率為77.8%(35/45)，對照組為57.8%(26/45)。治療后兩組中醫證候積分均有改善，觀察組優于對照組。胃鏡下食管炎癥改善程度比較，觀察組總有效率為96.5%(43/45)，對照組為77.8%(35/45)。郭增元等[19]將60例反流性食管炎患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用疏肝和胃降逆湯，對照組采用奧美拉唑腸溶片和嗎丁啉治療，治療8周后，治療組的中醫癥候積分較對照組明顯改善，胃鏡下療效治療組86.67%明顯高于對照組的70.00%，能夠明顯改善食管黏膜的情況。白亦冰[20]將臨床符合納入標準的60例反流性食管炎患者，隨機分為對照組和治療組各30例。對照組口服枸櫞酸莫沙必利片治療，治療組在應用口服枸櫞酸莫沙必利片治療的基礎上加旋丹烏貝湯，觀察周期為8周，治療組總有效率93.3%，對照組總有效率90.0%，食管酸暴露最長持續時間與對照組比較差異有統計學意義。鄭會芬[21]對符合標準患者60例給予小柴胡劑合左金丸加減治療，治療4周后，內鏡下總有效率96.7%，中醫證候臨床療效有效率98.22%。

2.3 肝郁脾虛證 反流性食管炎肝郁脾虛型多為久病，脾胃是后天之本，脾胃同居中焦，司氣機升降，久病損傷脾胃，舒肝益氣健脾對這種類型的反流性食管炎也有很好的效果。任振學[22]對肝郁脾虛型分流性食管炎患者70例進行研究，根據入院單雙號分為研究組35例和對照組35例。對照組采用泮托拉唑腸溶膠囊治療，研究組采用柴芍六君湯治療。比較兩組患者的綜合臨床療效，治療前后中醫證候積分、治療前后內鏡下病變程度。結果：治療后兩組中醫證候評分均顯著下降，差異顯著。治療后研究組中醫證候評分較對照組低。兩組治療后胃鏡下黏膜病變程度與治療前比較有顯著改善；研究組治療后胃鏡下黏膜病變程度與對照組比較差異有統計學意義，柴芍六君湯治療肝郁脾虛型反流性食管炎能夠顯著改善患者中醫證候，改善食管黏膜病變程度。

2.4 肝胃濕熱證 反流性食管炎在南方及夏季發作，外邪致病多為濕邪、熱邪所致，加之生活節奏加快，現代人多壓力大，情志不暢，致肝氣郁結。故本病以肝胃濕熱證多見，治療宜以調和肝胃，清熱利濕為主。范文東等[23]將88例患者隨機分為對照組與治療組各44例。其中，對照組脫落1例，剩43例；治療組脫落2例，剩42例。對照組給予奧美拉唑腸溶膠囊及枸緣酸莫沙必利膠囊治療，治療組給予大柴胡湯治療。比較兩組的內鏡積分和治療前后中醫證候積分變化。結果：治療4周后，總有效率治療組為83.3%，高于對照組的72.1%；治療8周后，總有效率治療組為90.5%，高于對照組的83.7%。治療前，兩組各項中醫證候積分比較，差異均無統計學意義。治療4周后，兩組各項中醫證候積分均較治療前降低，組間比較，差異均無統計學意義。治療8周后，兩組各項中醫證候積分均較治療4周后降低，治療組口干、口苦，身體困倦，大便不暢的證候積分均低于對照組。中藥肝胃濕熱證反流性食管炎，可緩解患者臨床癥狀，提高生活質量。

3 總結

反流性食管炎目前主要采用抑酸劑及保護胃黏膜等藥物治療，但并不能完全緩解部分患者的癥狀，且存在易復發、療程長、費用高等缺點。近年來，隨著對反流性食管炎研究的深入，中醫治療本病的優勢越來越明顯。首先能夠有效的緩解癥狀，中醫藥對于緩解燒心、反酸、噯氣等癥狀，效果明顯。其次，降低毒、副反應和復發率。反流性食管炎西醫治療的副作用就在于高復發率，運用中醫中藥治療本病大大降低了復發率。本病基本病機為肝失疏泄，氣機阻滯，橫逆犯胃，肝胃不和，郁而化熱，使胃酸過多，并隨胃氣上逆反流到食管所致。本病初期多為實證、熱證，以肝氣犯胃或肝胃郁熱為多，中期以陰津受損、痰(濕)熱阻滯為主，后期由于氣機郁滯日久胃為水谷之海，以通為用，以降為和，不降為滯，反升為逆[24]?！额愖C治裁·內景綜要》曰：“六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補焉?！薄杜R證指南醫案·脾胃》亦指出：“臟宜藏，腑宜通?！睘榇?，從肝臟論治的反流性食管炎是治療的主要方向。我們認為疏肝和胃法為治療的基本治法，但就反流性食管炎證候學研究的文獻中還有不足，沒有組織全國性大樣本、多中心調查，調查后可以更好地分析反流性食管炎的證候分布和演變規律[25]，為臨床治療本病提供更好的依據。