健康中國視域下醫學生醫德教育目標優化研究*

孔慶磊，魏紅艷，史 飛，時華偉

(1 濟寧醫學院醫學信息工程學院，山東 日照 276826，229339904@qq.com；2 濟寧醫學院教務處，山東 日照 276826)

1 醫學生醫德教育目標的內涵

探討醫德教育目標的內涵,有必要先探討道德教育目標。約翰·杜威(1859-1952)的實用主義德育理論是我們借鑒的重要理論。20世紀迅猛發展的科技和工業化進程給美國帶來了很多社會問題，以理論灌輸、說教為特點的傳統道德教育難以適應社會發展需要，在這種歷史背景下杜威的實用主義德育思想應運而生。這與當前我國經濟、社會的快速發展對道德教育提出新要求的狀況有著相似之處，因此杜威的道德教育理論對于改進當前大學生的道德教育具有重要的參考價值。

杜威的實用主義道德教育思想認為，道德教育的目標就是“社會性的智慧——觀察與理解社會狀況的能力——社會能力——經過訓練的控制能力——為社會的利益和目標服務的工作”[1]。簡而言之，在杜威看來道德教育目標應包含道德認知、道德情感與道德能力三個要素。因為，先有認知,知道因果利害及個人與社會的關系,然后可以見諸行為。不過僅有認知,而沒有感情是不行的,所以,要用感情引導他的欲望,對社會有一種同情和忠心。但是,單有認知和感情還沒有用,所以還須有實行的能力[2]。從杜威的道德教育目標理論出發，我們將醫德教育目標的構成要素概括為醫德認知、醫德情感與醫德能力三部分。

醫德認知,是指醫務人員、醫學生對醫德理論、原則和規范的認識,并能明辨是與非、榮與辱,具備一定思想道德知識，是培養良好醫德素養的基礎[3]。

醫德情感,是醫務人員和醫學生基于一定的道德認知在臨床實踐中對醫學道德行為和關系的體驗及其情緒態度，是形成良好醫德素養的動力[4]。

醫德能力, 是醫務人員和醫學生在現實醫療生活中的醫德困惑面前,能夠認真分析、正確判斷,從而做出合理選擇并指導具體的醫療實踐活動的能力。它是醫德思想與醫德行為,醫德認識與醫德實踐二者的統一,是一個具有理論意義與實踐價值的概念,在具體的道德情境中,它是道德主體在應做與能做以及如何做之中的抉擇與行動的能力[5]。醫德能力包括醫德判斷、醫德推理、醫德選擇、醫德評價等方面的行為能力和克服困難、控制醫德行為方向的意志力。

2 當前醫學生醫德教育目標優化的必要性

2.1 醫德教育完善應以目標優化為先

醫德教育作為高等醫學教育的重要內容，具體到實際的教育教學中則外化為一種或幾種醫德教育模式組成的醫德教育體系。醫德教育模式的構成要素包括：教育目標、教育內容、教育形式、教育載體、教育方法、評價機制等。在醫德教育的眾多構成要素中，醫德教育目標是核心要素。醫德教育目標決定著醫德教育的內容、形式、載體、方法手段以及評價方式等諸多要素的選擇。合理的醫德教育目標，是完善的醫德教育模式產生的先決條件。醫德教育目標的變化也會引起醫德教育各要素的變化，進而引發醫德教育模式、體系的變化。判斷醫德教育模式是否適應時代和社會發展的需要，首先應衡量醫德教育目標設置是否合理。因此，醫德教育體系的改革完善須以醫德教育目標的優化為先。

2.2 當前醫學生醫德教育目標存在問題

2.2.1 醫德教育目標重知輕行、知行分離

重知輕行指醫德理論教育目標與實踐教育目標的不平衡性。主要表現在醫德理論教育在醫德教育體系中占比大、投入多，醫學倫理學、醫患溝通學、醫學心理學等課程門類不斷豐富，教育手段不斷翻新；而醫德實踐教育載體缺乏、形式單一、覆蓋面小，實踐過程缺少系統規劃與指導。這與重知輕行的醫德教育目標規劃有密切關系。以臨床見習實習期醫德教育為例：一方面，此階段醫德教育往往讓位于臨床技能的學習，醫德視角的實踐教育退居次要地位；另一方面，此階段醫德教育主要依靠帶教醫生的言傳身教，隨意性強，缺少醫德實踐教育目標、方案的系統性指導。

知行分離指醫德理論教育目標與醫德實踐教育目標的不同步。以五年制臨床醫學本科為例，這種不同步主要集中在兩個方面：第一，醫德理論教育主要集中于一二三年級，而醫德實踐教育主要在臨床見習實習期即四五年級，理論教育與實踐教育在時間安排上不同步；第二，面向一二三年級開展的校內外實踐活動缺少醫德視角的規劃，活動主題與同期醫德理論教育主題缺少必要的聯系與同步。

重知輕行、知行分離導致醫德認知、醫德情感和醫德能力培養的不平衡。醫德理論教育更側重于培育學生的醫德認知,對醫德情感和醫德能力的培養是有限的。醫德實踐教育則更容易培育學生人文關懷意識、責任心、同理心等醫德情感，也能在實踐中更好地磨煉學生醫德判斷、醫德選擇、醫患溝通的能力，同時深化、拓展醫德認知。重知輕行、知行分離的醫德教育狀況導致醫學生醫德情感和醫德能力培育的不到位。

2.2.2 醫德教育目標乏實乏新

世界衛生組織專家委員會審定，以學生為對象的醫學教育目標可分為三級，即學校目標、中期目標和特定目標。學校目標是醫學教育機構根據國家教育衛生政策為學校本身制定的總目標，它對制定中期目標和特定目標具有指導作用。中期目標是學校規定某一教學階段或某一學科完成后醫學生應當達到的水平。而特定目標則是以學科為基礎，對完成某一特定課程以后在知識、技能和態度方面必須達到的水平[6]。

學校目標必須要體現鮮明的時代性，符合社會發展對醫德教育的要求，要依據國家政策變化及時作出更新和調整。健康中國戰略是我國在當前國內外形勢與主要矛盾準確判斷基礎上作出的重大戰略調整，在今后較長時期內對醫療衛生工作具有重大指導意義。這也要求高等醫學院校醫德教育目標的制定要圍繞健康中國戰略來設置。中期目標和特定目標的設置，一方面要圍繞學校目標來制定，另一方面應根據醫療衛生服務過程中新涌現的醫德問題及時更新，以適應醫療衛生工作不斷發展的需要。但當前醫療衛生機構與高校、醫務工作者與高校教師之間缺乏信息互通、人員互動機制。醫療衛生機構對醫學生的醫德要求、實際工作中新出現的醫德問題不能及時傳達給高校、教師，因此無法及時更新醫德教育目標。醫教之間的不協同容易導致醫德教育目標滯后于醫療衛生工作的需要和醫德教育內容教育形式不實不新。

3 健康中國戰略對醫學生醫德教育的新要求

3.1 培育學生更全面的醫德認知

《健康中國2030規劃綱要》指出：“全民健康是建設健康中國的根本目的，要立足全人群和全生命周期兩個著力點，提供公平可及、系統連續的健康服務?！币ㄟ^加強健康教育和塑造自主自律的行為，普及健康生活，實現防、治、管醫療衛生服務供給模式創新，提升醫療服務質量。

醫務工作者不僅以疾病治療為主，更要做到防治結合，充分重視可能影響目標人群健康的社會、環境、人際關系等更寬泛的“病因”，通過醫患溝通、心理疏導、行為飲食指導、健康環境分析等對(潛在)患者進行全方位的“干預”，完成從疾病治療者到健康干預者的身份轉變。因此，新時代的醫德教育除了要培養學生掌握臨床倫理原則、預防醫學道德原則外，還要培育他們更寬泛的健康倫理認知、心理學認知等，為做好健康干預者打牢知識基礎。

3.2 培育學生更高尚的醫德情感

健康中國戰略，深刻體現了黨以人民為中心的執政理念。過去一段時期，我國“過度依賴低成本勞動力擴張產能、忽視對資源環境安全等關系人民健康條件的保護、醫療服務的過度商業化、市場化等，不僅損害了人民健康，而且對經濟發展自身也越來越造成制約。中央提出以人民為中心、健康優先發展的戰略思想，就是要扭轉這種‘重物輕人’的發展模式”[7]。

以人民為中心，要求醫德教育要注重培育學生的人民醫德觀，將人民健康、人民幸福、人民對美好生活的向往作為醫務工作的最高目標。同時，要與不良風氣作斗爭，特別是以醫院效益為中心、以個人收益為中心的醫療傾向在一定時期內仍有生存的土壤，住院率盲目攀高、抗菌藥物濫用等過度醫療行為仍在一定范圍內存在。因此，醫德教育必須轉變思維，堅決以人民為中心，在學生中樹立“人本”思想，既要培養學生扎實的醫德認知，又要具備對人民無限忠誠、對不良行為深惡痛絕的醫德情感，還要具備抵御不良醫療行為的能力，成為人民健康的堅定維護者。

3.3 培育學生更全面的醫德能力

近年來，功利主義醫德觀仍然在一定范圍內存在。這些現象間接造成醫學生在臨床實踐中，醫德知識學得多、用得少，不會展現自身醫德素養，缺乏溝通技巧，甚至過多地受到不良影響。這些不利于醫學生良好醫德能力的培養。

健康中國戰略要求，醫療衛生事業要完成從過度商業化向公益性的轉變，醫務工作者要完成從疾病治療者到健康干預者的身份轉變。

這不僅要求醫學生應具備正確的醫德觀，還要求具有更全面的醫德能力以更好地進行健康干預，即：要成為健康生活的宣教者、患者治療康復全程的關懷者、患者內心世界的心理疏導者、不良醫德醫風的堅決抵制者。

4 健康中國戰略視域下醫德教育目標的優化對策

醫德教育目標的優化，既要針對性地解決醫德教育目標存在的問題，又要擔負起健康中國戰略賦予的時代使命。有學者曾提出針對當前醫學生醫德教育存在的問題，應著重加強實習醫學生醫德知行合一教育[8]。筆者認為，應在健康中國戰略的引領下將知行合一貫穿醫德教育全程，構建“知行合一健康醫德教育目標”，才能真正將醫德理論教育與醫德實踐教育有機結合，培育具備良好醫德認知、醫德情感、醫德能力的好醫生。

4.1 知行合一健康醫德教育目標的內涵

4.1.1 健康醫德是目標內容

無論學校目標、中級目標還是特定目標，都要著眼于培育學生更全面的健康醫德觀、更高尚的人民醫德觀。站穩人民健康忠實維護者的立場，培育學生正確的世界觀、人生觀與價值觀，學會抵御各種不良風氣的侵蝕，確保健康干預行為公平公正。健康中國戰略還要求醫學生除了具備傳統醫德素養外，還應具備整合型醫療衛生體系所要求的團隊合作精神、與健康干預對象的溝通協調能力等更全面的醫德素養，有能力為人民群眾提供優質高效的健康服務。所以，應將對健康醫德、人民醫德的相關培養目標融入醫德教育目標中，賦予醫德教育新的時代內容。

4.1.2 知行合一是目標載體

醫德情感、醫德能力以醫德認知的增長為基礎，醫德情感與醫德能力素養的提升又進一步深化醫德認知，三者作為有機整體互促共進，符合道德發展規律的根本要求。因此，醫德認知、醫德情感與醫德能力應作為一個有機整體融入醫德教育目標中。知行合一的醫德教育目標要求醫德理論教育目標與醫德實踐教育目標一致、同步：針對低年級醫學生以基礎醫學課程為主要學習內容，采取理論教育與實踐教育授課同時段、內容同進度的醫德教育模式，學生在接受馬克思主義思想政治理論教育、醫學人文理論教育的同時，組織主題相關的醫德實踐教育活動，通過活動前布置、活動中引導、活動后總結的方式將理論教育與實踐教育相結合，加強醫德理論對醫德實踐的指導，同時深化學生對醫德理論的認知。針對高年級醫學生可以采取醫德教師進醫院、進衛生機構，將醫學倫理教學、倫理原則融入臨床實踐之中，達到醫德教育的知行合一，提升醫德教育的實效性。

4.2 知行合一健康醫德教育目標的外在要求

以健康醫德為“神”，以知行合一為“形”，醫德教育目標方能“神形兼備”?！吧裥渭鎮洹笔菍︶t德教育目標進行優化的基礎和關鍵。除此之外醫德教育目標還需在規范化、精細化和動態化上下功夫，做到“行為有序、進退有度”，有效應對醫德教育面臨的挑戰，適應新時代社會發展的需要。

4.2.1 醫德教育目標的規范化

長期以來，醫德教育重知輕行、知行分離的問題導致醫德實踐教育目標呈現出模糊化、欠規范的特點，影響了醫德教育效果。目標規范是理論目標與實踐目標同步前提下的共同規范。與醫德理論教育相比，醫德實踐教育目標規范尤為重要和迫切。低年級醫學生參加社會實踐、早期臨床，高年級醫學生參加臨床見習實習，都應制定與理論教育同步的實踐教育目標，參照醫德理論教育目標設置規范的實踐教育階段性中級目標和特定實踐課程目標，做到實踐教育課程化設計。在實踐教育目標的內涵劃定上，一方面要兼顧醫德認知、醫德情感與醫德能力的全面培養，另一方面要側重醫德情感、醫德能力的針對性培養，發揮實踐活動吸引力強、實用性高的特點，全面提升學生醫德方面的知、情、意、行。

4.2.2 醫德教育目標的精細化

當前醫德教育過程中，對醫德認知的內容劃分較為精細。但醫德情感和醫德能力同樣需要細化細分。醫德情感包括謹言慎行的行醫作風、不拘小節勇于探索的醫學精神以及對健康與生命的仁愛之心[9]。醫德能力則包括醫德判斷、醫德推理、醫德選擇、醫德評價等方面的行為能力和克服困難、控制醫德行為方向的意志力。當前醫德教育特別是實踐教育中，醫德情感與醫德能力作為教育目標缺少必要的細分細化，容易造成教育過程中的以偏概全。比如：在談到醫德情感時更多的是對醫學生人文關懷意識的培養，談到醫德能力時更多的是醫學生醫患溝通能力的提升。因此，應把醫德認知、醫德情感和醫德能力的具體內容進行整理歸類，并細化到醫德教育目標中。比如：在實踐教育過程中，可以有的放矢，根據實踐活動特點將醫德認知、醫德情感和醫德能力的具體內容融入實踐過程，并依據教育目標確定開展形式、討論主題。醫德教育目標的精細化設置還可以避免個別內容的過多或過少出現，避免主題重復帶來的學生學習積極性降低。

4.2.3 醫德教育目標的動態化

2017年7月《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》指出：深化院校醫學教學改革，“健全教學標準動態更新機制，促進教育教學內容與臨床技術技能同步更新?！眲討B更新機制作為醫教協同的重要內容，具體到醫德教育方面，主要側重于中級目標特別是特定課程教育目標的更新。目標動態更新主要是指高校要與醫院等醫療衛生機構建立醫德醫風內容的動態互通機制，在健康中國戰略指導下將臨床中出現的醫德問題動態反映到醫學生醫德教育的中級目標與特定目標中，以組織實施更實用的醫學生醫德教育內容與形式，提升學生“學以致用”的能力，實現醫德教育領域的“醫教協同”。比如：建立線上線下“高校-醫院”醫德信息交流平臺，線上將高校醫學生臨床前德育相關數據、臨床實習見習期醫德相關數據、醫務人員醫德行為數據面向醫教雙方進行共通共享，為醫德教師、臨床帶教提供更為全面的醫學生道德行為數據。線下定期開展醫德教育專題交流，高校發揮醫德理論優勢，醫院發揮醫德實踐優勢，雙方合作既有利于醫院醫務工作開展，更有利于高校醫德目標的準確定位。