精神整合認知加工療法：針對道德創傷引起的創傷后應激障礙的新療法*

Michelle Pearce, Kerry Haynes, Natalia R Rivera, 等,著;黎松生，鄭浩睿，譚 坤，編譯;常運立，審校

創傷后應激障礙(Posttraumatic Stress Disorder,PTSD)是對異乎尋常的威脅性、災難性事件的延遲的、持久的反應。PTSD的核心癥狀有三組，即闖入性再體驗癥狀、回避和麻木類癥狀、警覺性增高癥狀。有些患者還會表現出不良的應對行為，如：濫用成癮物質、攻擊性行為、自傷或自殺行為等。研究表明目前PTSD是影響軍隊服役人員身心健康使其戰斗力下降的最嚴重障礙之一，并且是自殺的一個突發因素。然而，相關數據顯示，尋求PTSD治療的人，只有20%～30%完全康復。究竟是什么造成了如此低的康復率，該如何制定一套更有效的干預措施都值得我們去深入研究。近年來，國外相關學者研究表明道德創傷是軍人從PTSD恢復的主要屏障，且與患有PTSD的退伍軍人呈正相關。道德創傷(Moral Injury，MI)被定義為：①“實施、未能阻止、目睹或聽聞違反根深蒂固的道德信仰的行為”；②“一種深深的犯罪，包括因違反核心道德信念而感到的羞愧、悲傷和懊悔”；③“在高風險情況下，服從擁有合法權威人士的命令而背叛了正義”。道德創傷不僅導致心理癥狀(如羞愧、內疚、憤怒)，還會導致精神癥狀(如精神斗爭、道德顧慮、意識喪失、自我譴責、難以諒解、失去信念與希望)。在美軍一項針對427名老兵的研究中，至少90%的人患有以上道德創傷癥狀中的其中一種。較生理創傷、心理創傷而言，道德創傷擁有其特殊的創傷源、創傷表現。也因其創傷主要源于道德層面，道德創傷相較于前兩者也更為復雜，這種創傷形式更持久、更痛苦，甚至終生相伴。

目前在臨床上得到廣泛認可的認知加工療法(Cognitive Processing Therapy,CPT)是一種基于經驗而證實的PTSD治療方法。但考慮到道德創傷包括心理和精神兩方面，所以在治療PTSD時，除了使用CPT進行治療外，還應通過一些精神資源來解決道德創傷引發的PTSD問題。這樣的干預措施才能會更行之有效。但目前還沒有明確的利用患者精神資源的基于個體的經驗性治療方法。為了彌補這種差距，Michelle Pearce等人對CPT進行了改進，整合了患者的道德信念、實踐、價值觀和動機等精神資源，將這種治療稱之為精神整合認知加工療法(Spiritually Integrated Cognitive Processing Therapy,SICPT)。這種新的方法在有精神信仰或宗教信仰的PTSD患者的道德創傷治療中得到一定的推廣應用。其研究內容概括如下：

1 研究背景

在過去十年中，其他學者已經針對PTSD患者的道德創傷問題制定了若干干預措施，包括針對道德創傷的適應性披露(Adaptive Disclosure，AD)、創傷知情減罪治療(Trauma Informed Guilt Reduction Therapy，TIGRT)、接受與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)。這些已顯示出效果的治療是PTSD研究的進步；然而，這些道德創傷干預措施，雖然都沒有具體指出如何利用精神資源來針對精神困擾，但都是道德創傷的重要構成要素。之前的方法集中在思考錯誤、功能失調的認知、潛在錯誤的假設和理由，而并未對道德信念、價值觀、創傷后的精神斗爭以及它們與PTSD癥狀的相互聯系進行研究。此外，以往治療PTSD的過程由于并沒有解決精神性問題，導致道德創傷并沒有得到真正解決，尤其是針對個體的治療。因此，有必要針對道德創傷進行基于個體的經驗性PTSD治療研究以到達提供證據證明的目的。這一治療通過利用患者的精神資源更快地解決PTSD。

2 什么是SICPT

SICPT這種新型治療方法是CPT的改進，而CPT是根據經驗證實過的PTSD主要治療方法之一。CPT使用認知重組和行為練習來幫助個體改變他們對創傷的看法。這些認知上的變化使個體能夠更好地處理自己的情緒，將事件置于特定背景之中，并以一種更積極或更適應的方式將個人經歷融入生活。與CPT相似，SICPT適用于不同程度的PTSD個體患者，從輕度到嚴重的癥狀。

SICPT與CPT有五個主要不同點。首先，SCIPT專門指向道德創傷，將道德創傷作為從PTSD恢復的主要障礙；而CPT針對PTSD。其次，SICPT指向道德創傷是通過認知重組以駁斥對創傷的錯誤解讀，即利用受創者的精神/宗教資源(精神信仰、實踐、神圣著作、價值觀和動機)駁斥其錯誤思維模式實現的。第三，鑒于道德創傷并不總是源于錯誤的解讀——準確且真實的自責與內疚可能是故意犯罪或故意不采取行動的結果，此時認知重組將不足以解決道德創傷。為了實現道德修復，SICPT特別引入了慈悲、恩典、意象、懺悔、認罪、寬恕、贖罪、祝福、賠償和補償等精神概念，并要求組織相應的儀式活動，以此來解決道德創傷及其破壞性癥狀(羞恥、內疚、憤怒、士氣低落和自我障礙的行為等)。第四，SICPT還鼓勵患者在宗教團體獲得支持或通過活動參與其中，這有助于康復和重新融入社會。最后，為了解決道德創傷中的精神斗爭問題，SICPT除了明確精神資源可以幫助恢復外還在治療中給予了標準化的處理意見。

在最近的一項多點研究中，美軍427名退伍軍人中近3/4的表示，宗教在他們的生活中非常重要；80%以上的人表示宗教對他們的精神有影響；超過2/3的人表示，他們肯定并樂于采用精神整合治療，如SICPT。

3 研究過程及結果

與CPT類似，SICPT在6～12周進行12次會話。每場會話的時長為50～60分鐘，并遵循相似的形式。本文以研究一個案例為例子展開：詹姆斯是一位39歲的西班牙裔男子，伊拉克戰爭退伍軍人，經過評估，他在PTSD檢查表-DSM-5-軍事版(PCL-5)上得了57分，被診斷患有創傷后應激障礙。

會話1：要求患者寫一份手記，描述創傷對他們關于上帝、自我、他人和世界的信仰的影響。在第1次會話時，詹姆斯得知道德創傷的概念，不禁熱淚盈眶，同意寫下困擾著他很久的護送車隊的痛苦記憶，并且描述這件事情對他信仰和道德上的影響。

會話2：患者閱讀其寫下的手記，討論其內涵，特別是道德創傷對他們的精神信仰和行為的影響。在第2次會話時，詹姆斯宣讀了其所描述的事情經過及對其影響。當時，他作為車隊指揮官擁有一定的權力，當天有一位來訪的貴賓(一位漂亮女性)乘坐他的車輛。一輛民用汽車多次企圖通過他的車隊。在他的命令下，該車輛被軍用車輛阻攔，但平民司機并沒有放棄。最后，當該車輛接近詹姆斯的車輛時，他命令他的司機強迫它離開道路。就在車輛墜毀之前，他看到一名男子和一名女子坐在前排，兩名小孩在后座。他對這位平民司機的遭遇表示非常痛心，因為他害了他們一家。他描述了這一經歷的深遠影響，包括對自己、他人和上帝失去信任，以及與他人關系疏遠的感覺。關于道德上的苦惱，他寫道，“有些行為太糟糕了，是不能原諒的?！?/p>

會話3，4：鼓勵患者利用他們的精神資源，并定期與支持他們的人接觸。培養善意的幫助和同情的精神價值被引入觀察道德創傷的視角中，以對抗自責和譴責，解釋創傷對一個人精神健康的影響，將精神痛苦歸于正常。悲嘆作為悲傷和痛苦的外在表現被引入。在第3次會話中，詹姆斯再次熱淚盈眶。他說，沒有支持他的團隊和人，并且他明白，如果教會知道他做了什么，就會拒絕他。最后他選擇了他的叔叔作為他的支持者。在第4次會話中，他記錄了自我悲嘆，傾訴這件事情給他帶來的巨大精神痛苦。

會話5：討論已明確的精神痛苦，大聲朗讀并處理患者的哀傷。懺悔/承認精神儀式作為處理因違反道德準則而導致內疚的一種精神工具被引入。第5次會話過程中，詹姆斯開始敞開心扉，訴說為什么這種不愉快的經歷讓他如此煩惱。他說：“在這一時刻，你必須采取行動，為所有人的安全做正確之事。但內心深處也有一些知道真相的聲音，我強迫那輛車駛離馬路，駛入立交橋的路堤的原因不是為了確保我們的安全，而是為了炫耀我的特權。什么樣的人會這么做？我不是那樣長大的。我知道上帝不贊成這樣，因為那些平民都死在那輛車里?！?/p>

治療師試圖表示理解，但沒有給出任何回答。幾分鐘后，治療師引入了懺悔/承認的精神儀式，并把它當作一種解決正當罪責的工具。經過討論，詹姆斯表示他愿意和神職人員交談。

會話6，7，8：寬恕、彌補(或補償)作為處理道德創傷的一種精神工具被引入。在第6次會話中，詹姆斯說他還沒有見到牧師，但是他在祈禱中已向上帝懺悔了他的行為。他還在為這件事感到內疚和羞愧，他說他想努力原諒自己。在第7次和第8次會話中，經過努力詹姆斯能夠原諒自己想要給貴賓留下深刻印象的行為。

會話9，10，11：自我與他人和上帝相關的親密關系及創傷后生長(Post-Traumatic Growth，PTG:經歷挑戰和創傷后產生的成長和收獲)這一主題被引入，患者選擇一種在他們的精神世界與上帝或某人建立更親密關系的方式。且被要求再寫一份創傷影響陳述，以反映他們目前的道德痛苦程度，并描述未來他們可能經歷或可以想象經歷的PTG。在第9次會話中，作為補償行為，詹姆斯選擇在當地的一個為貧困家庭提供衣服和家具的非營利組織做志愿者活動，以這種方式紀念卷入那場車禍而遇難的伊拉克一家。在第10次會話中，他談到了他對重返教堂的恐懼，也談到他渴望在他的生活中再次擁有那樣的關系。周一早上，他給治療師發了封電子郵件告訴他，自己參加了星期日上午的禮拜儀式，而且他很高興人們沒有盯著他看，這讓他很驚喜。他說，他甚至和一個教區居民進行了一次愉快的談話，他打算下周日再來。第11次會話，討論PTG的概念，在會話結束后，他指出，也許他與妻子親密關系的加深是PTG的開始。

會話12：患者閱讀新影響的陳述，并將其與原始影響陳述進行比較。詹姆斯與治療師討論變化和成長，特別是討論與道德創傷、精神健康和PTG有關的變化和成長。在第12次會話上，在詹姆斯大聲宣讀的第二份影響陳述中，他說，在事故發生當天，他從車隊指揮部那里學到了寶貴的一課。他引用了“絕對權力絕對腐敗”這句名言，并認為他和人類社會的其他成員一樣，容易受到誘惑。他描述了他對這個家庭的悲傷，但是他的負罪感已經化解了。他的PCL評分為31分，與最初的57分相比，癥狀減輕了，低于作為PTSD診斷標準的臨界值35分。詹姆斯還告訴治療師，他希望能幫助其他像他一樣深陷內疚和羞愧的老兵，利用信仰幫助他人尋找治愈策略。

4 結論

在過去的幾十年中，人們對PTSD的認識和治療已經取得了長足的進步。Michelle Pearce等人認為，提高PTSD治療效果的下一個重要步驟就是解決影響康復的具體障礙，這個具體障礙就是道德創傷。因為道德創傷是由心理和精神癥狀組成，所以在創傷后應激障礙發生的情況下，治療道德創傷的最有效方法是針對這兩種癥狀進行治療。因此，針對道德創傷的精神整合治療可以解決患者從PTSD全面恢復所面臨的障礙，為那些遭受痛苦的人提供幫助。鑒于SICPT是針對西方有著宗教信仰的軍隊而提出的治療方法，這種干預更適用于宗教有認同感的人。而中國人民解放軍是一支全心全意為人民服務的軍隊，有著自己的獨特信仰力量，即“人民的利益高于一切”“一切聽黨指揮”。這種革命軍人的信仰與宗教信仰有著本質上的區別。后續，我們將從借鑒國外研究著手探究SICPT在我軍的應用，并提出了一系列的設想，進一步將我軍的信仰力量加入道德創傷的治療之中，使SICPT在道德創傷的治療上貼合我軍實際情況，從而更有效地為我軍提供保障與服務。