孫長虹
102413中國核工業北京四O一醫院內二科,北京
呼吸機相關性感染(VAP)是有創通氣在停用呼吸機48 h 發生的感染,主要來源于院內二次感染,其中以肺部感染最為常見。發生VAP 的危險因素可分為3種:①患者自身因素:如患者的年齡、性別、身體狀況與不良生活習慣(吸煙)等。②機械設備因素:一般患者進行有創通氣,設備中的病原菌極易侵入呼吸道造成肺部感染,如氣管導管,留置胃管。③其他因素:醫生無菌操作不嚴密或者病房空氣不潔凈等,呼吸設備的污染是造成感染的主要途徑,以及不合理用藥同樣會造成VAP的發生[1]。本研究對我院接受呼吸機治療患者發生VAP 的危險因素進行分析研究。
2013年1月-2014年6月收治接受呼吸機治療患者176例,男123例,女53例;年齡45~86 歲,平均(60.4±14.3)歲;呼吸機使用時間2~65 d,平均(16.1±10.4)d。記錄患者年齡、性別治療結果、住院時間、疾病史、所在科室、診斷結果、通氣模式、機械通氣方式及時間、常規檢查結果、患者體征以及影像學檢查結果等。
入選標準:患者機械通氣超過48 h,X 線胸片出現新的或原有病灶陰影增大,且具有臨床診斷標準至少3 條和符合病源診斷標準中1 條可確診為呼吸機相關感染。臨床診斷標準:①體溫異常:體溫≥38.3℃或<35℃。②血常規異常:白細胞計數>10×109/L。③氣管內有濃痰:氣管分泌物細菌培養陽性,氣管吸出物革蘭染色高倍鏡>10 個白細胞。④肺部出現滲出性體征或者強烈的干濕性啰音,影像學檢測出現肺部浸潤性病變。
標本采集:①清晨清潔口腔后采集痰樣品,進行菌落的鑒別與定量培養。②患者機械通氣48 h,清潔口腔后使用一次性無菌吸痰管從下呼吸道吸取分泌物。
VAP 發生情況:176例患者中發生VAP 75例,VAP 發生率為42.6%,男54例,女45例,患者平均年齡(62.5±15.2)歲,超過60 歲55例,吸煙51例,有創通氣30例;未發生VAP 的101例(57.4%),男69例,女32例;平均年齡(56.3±16.4)歲,超過60 歲81例,吸煙52例。
統計學方法:采用SPSS 17.0 統計學軟件分析數據。計量資料用(±s)表示,采用t檢驗;計數資料用[n(%)]表示,采用χ2檢驗;對患者的危險因素采用logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
單因素分析:將VAP 組與非VAP 組患者的一般資料進行比較,分別從患者的年齡、慢性病史、性別、是否吸煙、有無通氣、通氣時間、有無留置胃管以及使用抑酸劑、使用免疫抑制劑、使用鎮靜劑情況與是否發生VAP 情況進行比較,其中吸煙、超過60 歲、存在慢性疾病、有創通氣、通氣時間超過1 周、留置胃管、使用抑酸劑超過5 d、使用鎮靜劑超過5 d 這8 項因素發生感染比率顯著高于其他因素,差異有統計學意義(P<0.05),說明以上為可能發生呼吸機相關感染的危險因素。而性別、是否使用免疫抑制劑對發生感染無顯著性影響(P>0.05)。
多因素logistic 分析:將單因素分析中的危險因素,患者超過60 歲、吸煙、存在慢性疾病、有創通氣、通氣時間超過1 周、留置胃管、使用抑酸劑超過5 d、使用鎮靜劑超過5 d這8項因素進行logistic 多因素分析,其中年齡、慢性病史、有創通氣時間、留置胃管,差異無統計學意義(P>0.05),吸煙、有創通氣、使用抑酸劑與鎮靜劑為呼吸機相關感染的危險因素(P<0.05)。
本研究結果發現,VAP 發生率為42.6%。其病原譜會因病原地不同而具有一定區別,并且VAP 發生與患者的自身情況,以及治療設備、傳播途徑、病原菌的來源等因素有密切關系[3]。
本研究對患者發生感染單因素分析發現存在慢性疾病、吸煙、超過60 歲、有創通氣、通氣時間超過1 周、留置胃管、使用抑酸劑超過5 d、使用鎮靜劑超過5 d 這8 項因素發生感染的危險因素,對危險因素進行logistic 多因素分析,發現其中年齡、慢性病史、有創通氣時間、留置胃管的差異無統計學意義(P>0.05),吸煙、有創通氣、使用抑酸劑與鎮靜劑為VAP 的危險因素(P<0.05)?;颊吒腥綱AP 相關因素:①患者年齡較高:身體功能降低增加感染,多因素分析表明其為非獨立因素,可能與其他因素混合作用。②患者具有慢性肺疾病者,需要長期臥床,其為非獨立危險因素。③有創通氣:由于氣道直接與外界開放,呼吸道的天然屏障作用喪失,通過呼吸,病原菌進入肺部,其為獨立危險因素。④機械通氣時間,呼吸機使用時間長增加了獲得性肺炎的可能性,其為非獨立危險因素。⑤留置胃管:留置胃管會造成呼吸道吸入消化道食物的可能,造成胃腸道病原菌進入呼吸道,造成相關感染,其為非獨立危險因素。⑥吸煙:由于煙草可對患者氣道上表皮造成損傷,減弱氣道的自我凈化能力,病原菌較易導致感染,其為獨立危險因素。⑦使用抑酸劑與鎮靜劑,使用抑酸劑可以降低胃酸對病原菌的抑制作用,同時鎮靜劑可以降低消化道蠕動,增加消化道食物誤吸入消化道的可能性,其均為獨立危險因素。
總之,呼吸機相關感染的發生與患者吸煙、有創通氣、使用抑酸劑與鎮靜劑因素相關。