醫院病案管理在DRGs實施中的影響因素分析及對策

梁一霞

（佛山市第一人民醫院，廣東佛山 528000）

DRGs是指將住院患者分組和歸類的一種方法，該方法主要是以患者病歷作為基礎，根據病歷首頁的具體內容，包括患者姓名、性別、住院時間、年齡、手術操作、主要、次要診斷等，根據ICD的手術操作編碼以及疾病診斷編碼，將醫療資源使用情況以及臨床特點相似的患者歸類在一起，從而確定患者費用支付標準[1]。DRGs是否能夠順利實施，關鍵在于醫院的病案管理水平，病案管理是貫穿患者與醫護人員的一個重要鏈接，也是規范醫護人員行為的重要措施[2]。鑒于上述研究背景，本文對影響我國病案管理的因素進行深入的分析，并提出了一系列針對性的應對對策。

1 建立健全病案管理信息系統

目前，我國醫院信息管理系統不統一、不健全，各級醫院的病案信息管理系統殘次不齊，雖然我國醫療科技取得了比較大的發展，但醫院病案信息系統的數字化程度仍得不到較好改觀[3]。所以，需要充分利用現代化信息技術，密切關注有關最新的發展動向，及時對手術操作、疾病編碼數據庫進行改進，提高字典庫的規范性，保持與國際標準一致，促進我國病案管理信息系統發展，提高醫院的競爭實力以及現代化管理水平。

2 規范病案首頁質量

DRGs的關鍵前提是病案首頁信息，而主要手術、主要診斷是分組的基礎，對DRGs的分組結果會產生直接影響。就目前我國醫院DRGs的填寫情況來講，病歷書寫不規范，未遵循主要手術、主要診斷的原則進行首頁填寫，存在主次不分、錯填、漏填、名稱不規范等現象，對DRGs的分組情況造成了直接影響[4]。編碼不規范、模糊的原因與長期性職業倦怠、人員有限、工作量大等有著極為密切的聯系，明顯降低了編碼的細致度和準確性。

3 提高病案管理人員專業能力、綜合素質

DRGs要求需要嚴格遵循ICD編碼原則對手術以及疾病等進行規范編碼，全面把關病歷書寫質量，因此病案管理人員需詳細、全面了解診療信息，并可對ICD-9、ICD-10手術操作編碼做出準確翻譯，提升DRGs管理質量。當前我國病案管理普遍存在業務能力低下、編碼人員不合理等情況，部分病案管理人員甚至是半路由其他行業轉行而來，極度缺乏DRGs知識。因此醫院需要不斷壯大病案管理隊伍，增強病案管理人員對病歷管理的了解與認識，切實提高病案管理人員的專業能力、綜合素質。一個合格的編碼員應該有扎實的計算機操作能力、正確審閱檔案、具有豐富的臨床經驗，同時意識到信息化時代對病案管理人員的新要求，主動、積極的學習計算機新技術、新知識、病案管理等，正確選擇患者出院時的主要診斷，防止由于編碼不當而引發DRGs分組錯誤[5]。

4 強化檔案管理工作

醫院領導對檔案管理的重視程度關系到DRGs能否順利實施，醫院的相關領導者應有前瞻性意識，為迎合現代信息化發展的要求，通過對病案管理理念及時進行改進。由于目前我國病案管理中，大部分醫院領導者主觀認為病案管理工作無任何技術含量，僅僅是機械、簡單的重復性勞動，忽略了病案在管理、教學、科研、醫療等多方面的價值。因此醫院領導者應通過宣傳部門、年會、例會等加強對病案信息管理工作的宣傳，引起醫技科室、病案管理者、醫院管理者、醫護人員的高度重視與關注。其次醫院領導者應對DRGs給予重視，并進行可行性論證分析，才能確保醫院有良好的信息化軟件、硬件支持。

5 加強DRGs監督管理，統一標準

雖然DRGs為臨床提供便利，但也存在不少問題，譬如，分解住院和醫院升級診斷等。所以，醫院的衛生管理部門應建立健全醫院管理監督機構，最大限度避免發生違規行為，才能有效監控醫院的醫療行為和醫療質量，同時定制相應的管理力度、宣傳統一、完善醫院的病案信息管理系統。DRGs付費的基本方式是病案首頁信息，其病歷中的手術操作編碼、疾病診斷等與醫保費用的支付情況有著極為密切的聯系，因此需要統一全國范圍內的手術操作名稱以及診斷名稱，統一疾病分類體系。

6 健全醫護人員與病案管理人員的反饋機制

DRGs分組情況直接受病案首頁填寫質量的影響，病案管理人員在復核病歷過程中，若發現任何問題，都應該及時與相關的臨床醫護人員取得聯系，及時總結分析所出現的問題，并將具體情況有效地反饋給醫護人員，這可以有效地降低病歷缺陷發生率，提升病案的數據質量。編碼人員如果不能準確把握臨床知識時，應及時與臨床醫護人員取得聯系，積極解決問題。其次編碼人員應定期組織學習，提高自身工作能力，豐富理論知識，醫護人員與病案管理人員需要通過相互努力配合，不斷完善反饋和交流機制。實施DRGs的總要目的是為了控制醫院診療成本、遏制醫療費用過度增高、節省醫療資源等，更加科學、客觀的評價醫護人員的考核成績，提高病案管理水平以及服務質量，使其更好地服務于臨床。

7 結語

隨著社會經濟的不斷發展，病案功能不斷擴大，病歷資料的使用率也有了明顯提高，DRGs在病案管理工作中具有重要價值，DRGs能否順利實施，受到多種因素的影響，其中病案信息管理水平是最核心的影響因素，因此醫院病案管理人員應高度重視對病案首頁的管理工作，提高DRGs分組的準確性和完善付費標準，推動我國病案管理工作發展。