牙齦生物型的測量方法

黃滿英 付云

1.合肥市第二人民醫院口腔科 合肥 230011；2.中山大學光華口腔醫學院·附屬口腔醫院牙周科 廣東省口腔醫學重點實驗室 廣州 510055

牙齦生物型（gingival biotype）的評估是牙周臨床工作中的一個重要環節，其內容包括：角化齦寬度、角化齦厚度、牙槽骨厚度、生物學寬度、齦緣與釉牙骨質界距離、齦乳頭高度、前牙長寬比等。研究[1-5]發現：牙齦生物型中各因素通常相互關聯，如薄齦型常伴隨角化帶窄、唇側骨板薄、齦乳頭高和上前牙窄而長或三角形，厚齦型牙槽骨厚、齦乳頭低、上前牙短而方。多項研究證明：薄齦型作為牙周生物型的重要指標，通常預示高風險的存在，如薄齦型更容易出現牙周治療后牙齦退縮[6-7]，修復體邊緣暴露[8]，正畸后黑三角[9-10]，種植體基臺暴露等[11-12]。

1 視覺檢查法（visual inspection）

視覺檢查法最直觀，檢查者直接觀察受試者的正面，將受試者牙齦生物型分類為：薄-扇型、厚-平型。De Rouck等[13]根據受試人群實際情況將牙齦生物型進行更詳細分類（圖1）：A1型，瘦長牙+窄而薄的牙齦；A2型，瘦長牙齒+厚齦；B型，方形牙+厚齦+低平齦乳頭。視覺檢查法操作簡便、無創、無額外費用、容易被患者接受，缺點在于測試結果主觀性強，測試的可重復性不穩定。Eghbali等[14]的研究發現：由5名修復醫生、5名牙周醫生和5名口腔科學生組成的3組測試者中，2次測試組內一致性僅57%～78%，組間一致性34%～72%，作為高危的薄扇型受試者，高達50%被漏診。Cuny-Houchmand等[15]組織了124名口腔科從業人員對58名志愿者的牙齦生物型進行視覺檢查，組內一致性低于50%，表明視覺檢查法客觀性差，不適合作為牙齦生物型的常規檢查方法。

圖1 視覺檢測法的牙齦生物型分類Fig 1 Classification of gingival biotypes by visual inspection

2 牙周探針透視法（probe transparency）

牙周探針透視法目前應用最為廣泛。該方法將牙周探針置入測試牙齒的唇側正中齦溝內，若牙周探針外形輪廓可見，為薄齦型，反之則為厚齦型。樂迪等[16]在此基礎上，進一步將牙齦生物型分為3型（圖2）：1）厚齦型，牙周探針探入齦溝內的輪廓在齦緣處和探針前端透過牙齦組織均完全不可辨認；2）中間型，牙周探針探入齦溝內的輪廓在齦緣處透過牙齦組織可以辨認，探針前端部分則無法辨認；3）薄齦型，牙周探針探入齦溝內的輪廓在齦緣處和探針前端透過牙齦組織均完全可以辨認。

圖2 牙周探針透視法的牙齦生物型分類Fig 2 Classification of gingival biotypes by probe transparency

樂迪等[16]根據該分型標準將牙周探針透視法與錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）檢測法比較，證實該方法具有良好的一致性和可重復性。該方法的缺點仍在于主觀性較強，只能定性，不能定量。2015年，Rasperini等[9]發明了一種新的牙齦生物型探針（圖3）。

圖3 豪孚迪牙齦生物型探針Fig 3 HU-FRIEDY colorvue biotype probe

該組探針末端分別為白色、綠色和藍色，當白色末端在齦溝內可見時，牙齦為薄齦型；當白色不可見，綠色和藍色可見時，則為中間型；當白色和綠色不可見，藍色可見時，則為厚齦型；當白色、綠色和藍色均不可見時，則為極厚型。該探針進一步細分了牙齦生物型，大大降低了測試者的主觀性，但仍不能定量，可靠性也有待進一步證實。

3 穿齦測量法（transgingival probing）

穿齦測量法為最原始的牙齦厚度測量方法，測試者使用根管側壓針帶止動片垂直刺入待測區牙齦，待感受到骨阻力后穩定根管側壓針，止動片接觸牙齦外表面，拿出根管側壓針并使用游標卡尺測量刺入部分的長度即為牙齦厚度（圖4）[17]。

圖4 穿齦測量法Fig 4 Transgingival probing

該方法能定量測量牙齦厚度，得出可靠數據，缺點在于測量為侵入性操作，需在局部麻醉下進行，為有效避免局部麻醉操作對牙齦厚度的影響，需注意局部麻醉部位應盡量遠離測量部位，并且需小心掌握刺入力度，避免刺入牙槽骨，導致測量偏差；同時，若刺入角度不能保證，垂直牙槽骨也可能導致測量數據的誤差。Sharma等[18]利用電子游標卡尺，將個性化丙烯酸袖套套在其中一個測量臂上，并利用袖套將一截探針固定在另一測量臂上，局部麻醉下，將電子游標卡尺固定在待測量部位，歸零，然后通過滾動按鈕推動游標卡尺的測量臂，使探針刺入牙齦，待感受到骨面阻力，停止推動并讀出數據，即為所測牙齦厚度（圖5、6）。該方法不僅能直接得到精確數據且與超聲測量法所得數據差異無統計學意義。操作難點在于：1）制作個性化的丙烯酸袖套；2）正確掌握刺入力度和刺入角度。

圖5 個性化的電子游標卡尺Fig 5 Personalized electronic vernier caliper

圖6 個性化的電子游標卡尺測量牙齦厚度Fig 6 Measuring gingival thickness with personalized electronic vernier caliper

4 艾萬森測量儀法（Iwanson's guage）

1999年，Baldi等[19]對19名牙齦退縮患者實施冠向復位瓣術，并在術中用艾萬森測量儀測量翻瓣后的牙齦厚度，并得出實驗結果：當牙齦厚度≥0.8 mm，術后3個月根面覆蓋率達到100%。然而傳統的艾萬森測量儀由于測量臂的限制，只能用于翻瓣后的牙齦厚度測量。2016年，Rathee等[20]通過改良艾萬森測量儀測量端，使得測量尖端可以探入齦溝，從而測得牙齦厚度（圖7、8），改良后的測量儀臂需要一定的長度，便于探入齦溝并且和牙長軸平行，尖端需細而圓鈍，以免損傷牙齦，兩臂打開時需要完全無張力，以免壓縮牙齦軟組織導致測量不準。Memon等[21]的實驗發現：改良艾萬森測量儀直接測量牙齦厚度的方法與牙周探診透視法實驗結果差異無統計學意義。該方法簡便、快捷、無創，容易被患者接受，同時還能夠定量；但其有效性和可重復性有待大樣本實驗的證實，改良后的艾萬森測量儀尚未見產品銷售。

圖7 改良艾萬森測量儀Fig 7 Modified Evanson measuring instrument

圖8 改良艾萬森測量儀測量牙齦厚度Fig 8 Measuring gingival thickness with modified Evanson measuring instrument

5 X線側面平行投照法（parallel profile radiograph）

Alpiste-Illueca[22]在2004年采用X線側面平行投照技術測量了左上前牙的牙齦生物型數據，使用該方法能同時測得各部位的牙齦厚度、唇側牙槽骨骨板厚度、生物學寬度以及齦溝深度。Galgali等[23]通過有效標記，使得X線側面平行投照技術測量牙齦生物型更為可行，見圖9、10。

圖9 X線平行投照裝置Fig 9 X-ray parallel projection device

圖10 平行投照X線片Fig 10 Parallel projection X-ray film

如圖9、10所示：牙齦表面放置阻射作用的錫箔紙以標記軟組織表面，齦溝內放置牙膠以標記齦溝底，特制支架保證了球管與膠片的垂直、X線與牙齦表面切線的平行。由于該方法設備簡單、操作無痛、可多次反復測量，在修復體位置確定、牙周術前組織評估、冠延長術后齦牙復合體成熟度評估等工作中都可發揮重要作用。由于目前尚無統一的關于投照角度和投照距離等的操作指南，同時由于投照限制，該方法只適用于前牙。

6 CBCT測量法

CBCT是近幾年新興的放射檢查技術，因放射量低、成像清晰，在口腔科中的應用得到迅速推廣。由于口腔系統的復雜性，CBCT用于硬組織測量效果極佳，軟組織則極易發生重疊導致各組織影像界限不清，成像不穩定。為解決此問題，研究者做出了各項努力。2016年，Kim等[24]應用柏拉圖軟件重組CBCT影像和口內三維掃描影像，測量實驗對象前牙區自牙槽嵴頂至根方5 mm處軟硬組織的厚度，并得到了豐富的實驗數據（圖11）。

同年，Esfahanizadeh等[25]使用彈性塑料開口器牽拉軟組織，達到分離唇頰軟組織和牙齦軟組織的目的。曹潔等[26]應用硅橡膠取初印模作為個別托盤，藻酸鹽混合顯影劑放置于個別托盤戴入口腔，再應用CBCT掃描取得影像，該方法獲得的影像中，牙齦軟組織處于顯影劑和牙槽骨之間，形成特殊的“三明治”樣結構（圖12），使相應的牙齦組織輪廓在CBCT下完整呈現。由于測量精準，隨著CBCT技術的普及和成熟，該測量可能成為主流方法。

圖11 CBCT結合三維掃描測量牙齦生物型Fig 11 Measurement of gingival thickness by CBCT combined with 3-D scan

圖12 利用顯影劑形成“三明治”樣結構Fig 12 Formation of sandwich-like structure with developer

7 其他的測量方法

2013年，Lee等[27]的研究發現：雙側尖牙之間的5個齦乳頭高度之和大于24 mm可以作為高風險的薄齦生物型的標準，Malhotra等[28]調查了50人前牙區的牙齦生物型（牙周探針透視法），同時在模型上測量牙冠長度、寬度，齦乳頭高度和寬度，經統計發現：薄齦型實驗對象牙冠長度7.9～12 mm（平均9.706 mm），厚齦型者牙冠長度6～10.5 mm（平均8.478 mm），組間差異有統計學意義（P=0.002）；該實驗發現：薄齦型的實驗對象其齦乳頭的平均面積為25.100 4 mm2，厚齦型者的為24.500 0 mm2，組間差異有統計學意義（P=0.006）。一些學者推薦以牙冠長度為單一判斷牙齦生物型的標準，界值為8.62 mm，該標準無創、簡單、易行，但尚需大樣本量進一步研究證實。另外，超聲影像學也被用于牙齦組織厚度的測量，根據其結構特點，超聲探頭主要用于測量腭側牙齦組織厚度，由于定位困難，技術敏感性高，費用高等問題，超聲測量在口腔臨床和實驗中應用并不廣泛。